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赴澳洲签证健康品行申报表 在过去五年中，您在您的常住国以外访问或者连续居住的时间是否超过了三个月？ 您是否打算因任何目的而进入澳大利亚的医院、健康保健机构和养老院？ 您是否得过结核病或正患肺结核病？ 您是否曾与现患或曾患肺结核病患者接触过？ 您拍的胸透X光片是否显示了不正常的现象? 在澳大利亚或海外，您在迁移或护理方面是否需要协助？ 在您拟定访问澳大利亚期间，您估计您是否会因以下病情而造成或预期造成医疗费用开销或者需要接收治疗或任何医疗随访？ ★血液失调 ★肝病 ★癌症 ★精神病 ★心脏病 ★怀孕 ★乙肝 ★曾导致住院的呼吸道疾病★HIV病毒感染，包括艾滋病 ★任何形式的手术 ★肾脏病，包括透析 ★任何其它健康方面的问题 你在澳逗留期间是否有意做医疗工作(比如开业/实习医生,牙医,护士等) 你或此申请中所包含的你的任何子女是否曾经发生过下列情况: 在任何国家被判犯罪或犯法(包括现已从官方记录上删除的任何案底) 被指控犯罪,现正等候法律诉讼 因精神病,精神错乱或精神不健全等原因,虽犯刑事罪或犯其它罪而被无罪开释? 被任何国家驱逐或遣返(包括澳大利亚) 因避免被驱逐或遣返而离开某一国家 被禁止进入某国或被要求离开某国(包括澳大利亚) 犯有或者卷入战争罪行,反人类或反人权的罪行? 参与任何可能危及澳大利亚国家安全的活动? 拖欠澳大利亚政府债务或澳大利亚任何公共机构债务而仍未返还 曾参与向任何他国(包括澳大利亚)非法移民的有关活动或因此类有关活动而被判罪? 曾在军队或武装力量或国家支持/私人的民兵中服役,曾接受军事/准军事训练,或曾接受武器/炸药使用的训练(无论以何种方式描述) 答案备注请选择是 □ 如果您对上述的任一问题的回答是“是”的，请打√否 □如果您对上述的全部问题的回答全是“否”的，请打√如您选择“是”，请提供所有相关细节,如果地方不够填写,请另纸陈述本人保证以上所提供的资料都是真实的,如果因有假或有误而造成被拒签，本人愿意承担所有的责任和费用。 申请人签字栏： 日期： APPROVED DESTINATION STATUS (ADS) CLIENT CONSENT G r o u p F i l e N u m b e r : 团组受理号 Agency Abbreviation: 旅行社简称 A g e n c y I n d e x C o d e : 旅行社代码 Total Number of Applicants: 申请人数量 I declare that I have appointed of to communicate on my behalf regarding my ADS visa application. 本人授权[ ][ ]全权处理有关本人 ADS 签证申请的所有相关事宜。 No.Full Name 姓名Passport No. 护照号Signature 签名1GAO FEIGxxxxxxxx高菲（客人一定要亲笔签名）23456789Application Checked and Prepared by 材料审核人员信息Full Name 姓名Contact Number 联系电话备注：现在领馆要求递ADS团体签证，需要客人签名确认确实自己所递交的资料是真实。