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附件医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表一医院基本信息医院管理部门填报一医院基本信息省市县医院名称分管院长姓名联系电话填表人姓名联系电话医院等级三甲三乙二甲二乙医院类型综合性医院专科医院年医院编制床位数实际开放床位数年医院固定资产总值万元二高值耗材基本信息年医用植入介入耗材购置总额万元年医用植入介入耗材收费收入万元年医用植入介入手术人次数高值耗材购置管理状况检查项目具体内容资料准备高值耗材申购管理高值耗材申购审批流程相关文档高值耗材招标采购范围相关文件制度高值耗材购进及使用情况医用耗材入出库电
附件1:
医疗机构高值耗材临床使用
基本情况调查表
一、医院基本信息(医院管理部门填报)
(一)医院基本信息
省___________________市(县)_____________________
医 院 名 称 _________________________________
分管院长姓名_______________联系电话_______________
填 表 人姓名_______________联系电话_______________
1.医院等级( )
A三甲 B三乙 C二甲 D二乙
2.医院类型( )
A综合性医院 B专科医院
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