2016069医方未动态观察心电图心肌酶致漏诊心梗存在过错.docx

医方未动态观察心电图心肌酶致漏诊心梗存在过错盈科律师事务所医疗律师刘东冬 本文主旨】患者因胸痛就诊，结合各种因素可疑急性冠脉综合征时，应当动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白等指标，甚至可以根据条件急行心血管造影检查，以期尽早确诊或者排除急性冠脉综合征，医方未行前述检查漏诊急性心肌梗死即为医疗过错。【案情简介】2014年1月28日22时36分，徐甲因“突发胸痛1小时”急诊至乙医院，查体诊断为胸痛待查，予心电监护、对症处理。23时52分胸外科会诊予CT检查，对症处理。消化内科会诊后，建议动态观察心电图、加强抑酸等对症治疗。1月29日7时48分，徐甲由120转入丙医院，查心肌酶，后于2014年1月29日11时7分转入丁医院，诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死。2014年1月30日3时38分，徐甲经抢救无效死亡。一审诉讼期间经患方申请，委托市医学会对乙医院医疗行为是否存在过错，损害后果与医疗过错的因果关系进行鉴定。市医学会鉴定认为：乙医院实施诊疗行为时因对病情认识不足，未能动态复查心电图、心肌酶，导致徐甲急性心肌梗死漏诊及丧失最佳治疗时机，与徐甲死亡有一定因果关系。徐甲死亡原因为急性心肌梗死。鉴定机构最终意见：徐甲的死亡原因系急性心肌梗死与乙医院的医疗行为存在一定因果关系，其原因力大小为主要因素。【法院裁判】一审认为，乙医院在对徐甲提供医疗服务的过程中，其诊疗行为存在过错，依法应当承担民事赔偿责任。依据市医学会的鉴定意见，乙医院的过错医疗行为与徐甲的死亡有一定因果关系，原因力大小为主要因素。根据徐甲的死亡后果、死亡原因、乙医院的过错程度等因素，酌定乙医院承担80%的赔偿责任。关于乙医院申请重新鉴定和追加丙医院为被告的问题。乙医院没有在规定的15日内提出重新鉴定申请，属于违规逾期申请。鉴定机构审查了从乙医院、丙医院、丁医院的医疗文案等，全面把握了各医疗机构的医疗行为，亦考虑了其他医疗机构的行为，故作出了上述鉴定意见结论，酌定80%的原因力，而不是更高的比例，亦表示适当考虑了各医疗机构在治疗时机衔接把握上的连续性、参与性因素。但乙医院对治疗时机的把握和正确的诊断相对其他医疗机构而言，显然更为重要和突出，责任相对更大。故对乙医院的两项申请，均不予受理。一审宣判后，乙医院不服而提出上诉称：一审认定事实不清，划分责任比例不当。一、徐甲入乙医院急诊科后立即予心电图、心肌酶谱、胸部CT等相关检查，并请心内科、消化科、胸外科等科室会诊，无明显心肌梗死早期症状，对症处理后徐甲仍感胸痛，拟复查心电图、心肌酶谱等，并建议行CTA检查，被徐甲及家属拒绝，并自行转院。急性心肌梗死本身发病有个过程，早期很难做出明确诊断；急性心肌梗死发病凶险，即便是明确诊断及时救治也难以确保完全成功。二、徐甲从第一次到乙医院就诊直至死亡，其中先后转入2家医院，历时29个小时，前后时空跨度大。在乙医院仅仅是发病初期的9个小时，尔后的20个小时及具体救治措施是乙医院不可控制的。因此一审判决徐甲死亡的80%责任由乙医院承担，有失公正。综上，因急性心肌梗死疾病本身发生、发展的规律，导致不可预见和不可控性引起的病人死亡，是当今医学暂时解决不了的难题，因而也难以得出“徐甲是因为丧失最佳治疗时机而导致抢救无效死亡”这样结论。因此，恳请二审查明事实后依法撤销一审判决，改判支持上诉人诉请。如有必要，也申请省医学会对该医疗损害鉴定进行复议。二审法院认为，医疗过错鉴定程序合法，结论科学，乙医院没有相反证据能推翻该鉴定意见，不予重新鉴定。一审认定事实清楚，适用法律正确，裁判适当，故驳回上诉，维持原判。【律师说法】本案，徐甲因“突发胸痛1小时”急诊于乙医院，诊断为胸痛待查，予心电监护及对症处理，立即心电图、心肌酶谱、胸部CT等相关检查，并请心内科、消化科、胸外科等科室会诊。应当说，就入院当时而言，乙医院的处理并无不当。由于徐甲就诊及时，这些检查早期并不能提示异常，但是既然可疑急性冠脉综合征，医方就应当随后在合理时间内复查即动态观察前述指标，甚至可以根据条件急行心血管造影检查，以期尽早确诊或者排除急性冠脉综合征，医方未行前述检查漏诊了急性心肌梗死致使患者丧失了早期诊断心肌梗塞早期恢复心肌供血的机会，乙医院存在严重的医疗过错应当承担相应的损害赔偿责任。