设置医疗机构申请书(样表)设置医疗机构申请书(样表).docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人):XXXXXX公司（王XX） 地 址:西安市劳动路XX号（设置单位或人的地址） 申 请 核 定 项 目 类 别 医院（门诊部、诊所） 名 称 西安XXXXX医院 选 址 西安市凤城二路XXX号 所有制形式 私人 经营性质 营利性 床位(牙椅) 100张（2） 法定代表人 王XX 服务对象 社会（内部职工） 诊疗科目 内科 外科 等 投资总额 2000万元 注册资金(资本)200万元 其他 提交文件目录: ⑴XXXX公司设置医疗机构申请报告 ⑵XXXX公司设置医疗机构可行性报告 ⑶XXXX公司设置医疗机构的选址报告 ⑷医疗用房建筑平面图 ⑸其他资料 设置单位(人): （章） 年 月 日 （联系方式： 电话 ） 设置地 的区（县） 卫生局 意 见 年 月 日 （章） 设置地 的市卫生局意见 年 月 日 （章） 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 厅（局 ） 长核批 签字： 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。