在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明.doc

在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明 最近有许多职工咨询有关职工医疗互助保险赔付的问题，现就有关问题做如 下说明： 赔付金额的计算方法： 一级医院（如：吉大一、二、三院等） 按照吉林省医疗机构住院收费专用 票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.85×0.15×0.7所得数值为应赔付 的金额。 二级医院（如：宽城区医院、铁北医院等）按照吉林省医疗机构住院收费 专用票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.88×0.12×0.7所得数值为应 赔付的金额。 赔付申请时应准备的材料： 出院诊断书原件及复印件；（原件返还本人） 住院专用票据原件及复印件；（原件返还本人） 身份证复印件 3、其它有关保险的细则详见《在职职工住院医疗互助合作保险计划》（长春） 在职职工住院医疗互助合作保险计划（长春） 为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的生活困难，根据《长春市基本医疗保险规定》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗互助保险计划（长春试行）》（以下简称本计划）。 第一章 投 保 条 件 第一条、凡已参加长春市基本医疗保险和大额医疗互助的在职职工，年满18周岁至60周岁以下，并成为中国职工保险互助会会员的，均可根据自愿的原则，加入本计划，成为被保险人。每个基层单位参加本计划的人数（在职）不得少于参加基本医疗保险人数的80%（职工总数少于或等于20人的单位，必须100%参加）。由各基层工会或代办处统一组织办理投保手续。 第二条、投保时必须填写《投保单》，参保单位必须提供本单位当月或上月的《基金征缴通知单》及其复印件。填写清晰完整的“在职职工住院医疗互助合作保险计划申请书”。 第三条、基层单位工会有义务向被保险人宣传、解答保险计划的内容，使被保险人了解本计划。 第二章 保 险 期 限 第四条、本计划保险期限为一年。初次参加 本计划，保险期限为自办事处接受投保并且交纳全部保险费（或者保险储金）之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定续保，保险期限仍为一年。 在续保时每个单位的投保人数，仍不得少于参加基本医疗保险职工（在职）总数的80%（职工总数少于或等于20人的单位，必须100%参加）。 第五条、免责任期是指:在被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险费（或者保险储金）并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止期间。 在免责任期内本会不承担保险责任。参加本计划责任期满后，十五日内办理续保手续，不受免责任期限制；超过十五日按新投保办理，将重新执行30天免责任期。 第三章 保险费和保险责任 第六条、每年交保费49元，投保或续保时一次性交纳，保险期满后,无论是否发生约定事件其保费不再返还；本计划生效后，中途不得退保。 第七条、保险责任： 1、住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金； 2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的70%的给付医疗保险金； 3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的60%给付医疗保险金； 4、最高支付限额以上由大额医疗费用互助基金支付范围之内，由被保险人个人自负部分的费用（不含起付标准以下的费用），本会按照该费用的70%给付医疗保险金。 第四章 除 外 责 任 第八条、发生以下情况之一时，本会不承担给付医疗互助保险金责任： 1、根据《长春市基本医疗保险规定》不属于本医疗保险基金支付范围内发生的费用； 2、根据长春市医疗保险管理中心提供的数据，投保人或被保险人拖欠基本医疗保险费，并在保险期限有效期内仍未补交的； 3、投保人或被保险人的各种欺骗、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他作弊行为； 4、不属于基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用。 5、工伤、生育、职业病的医疗费用； 6、在保险期内办理退休手续的； 7、自被保险人在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，一年内不向本会给付医疗保险申请的。 第五章 保险金的申请与给付 第九条、被保险人申请保险金时，须持以下证明材料： 1、保险理赔给付申请表（须详实填写）； 2、被保险人的身份证、会员证、名单、计划书的原件及复印件； 3、基本医疗保险定点机构