PSA筛查前列腺癌继续深入或时代终结-第三军医大学学报.doc

PSA筛查前列腺癌：继续深入或时代终结 周占松 第三军医大学第一附属医院全军泌尿外科研究所，重庆，400038 1.前列腺癌的发病率 世界范围内，在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，亚洲及北非地区[-5]。据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病 []。在欧洲，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%[]。亚洲前列腺癌的发病率近年来呈现上升趋势。997年前列腺癌发生率1993年1.71/10万人口升高至2.0/10万人口，2002年为3.4/10万男性人口[]。 前列腺癌患者老年男性，诊断高峰年龄为75~79岁。年龄39岁，患前列腺癌的可能性为0.005%，40~59岁年龄段增至2.2%（1/45），60~79岁年龄段增至13.7%（1/7）[]。是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶，直接分泌到前列腺导管系统内。它的正常功能是精液凝块水解液化，与男性生育力有关。正常的前列腺导管系统周围存在着一种血—上皮之间的屏障，避免了前列腺上皮产生的PSA直接进入血液之中，从而维持了血液中PSA的低浓度。PSA联合直肠指检是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法[27]。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查[-12]。对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查[]。 当前列腺发生癌时就破坏了血—上皮之间的屏障，而癌分泌的PSA亦多了，致使PSA直接进入血内，血清中PSA越高。一般认为，血清PSA小于4.0 ng/ml为正常，PSA大于10ng/ml 则患前腺癌的危险性增加。血清PSA升高前列腺非恶性病变前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、前列腺按摩等，但当致病因素消除后，大约一个月可趋于正常。直肠指诊后血清PSA可增高1倍，膀胱镜检查后可增高4倍，前列腺穿剌活检或经尿道前列腺电切后可增至53～57倍。正常状态下的射精也可使PSA增高。因此对肛门指诊检查的病人，应在检查后一周方可进行PSA检测，前列腺活检穿剌后至少6周才能做血PSA的检测。癌症所造成的PSA升高是持久性的，而且随着肿瘤的发展而持续不断的升高。区分良性和恶性的PSA升高游离态PSA（fPSA）的应用[-15]：在前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在4～10 ng/ml时较大部分重叠在这个所谓灰色区域难以根据PSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌PSA在血清中可以游离态和结合态的形式存在，游离PSA是指游离在血浆中不被结合那部分PSA，表示为fPSA；血清总PSA以tPSA表示。fPSA浓度在癌症患者中低于良性增生患者。临床上就是应用这个差异，从良前列腺增生病人中，将早期前列癌筛检出来。目前应用fPSA/tPSA比值来辅助鉴别前列腺癌和良性增生获得广泛使用。参考值为0.16,即其比值＜0.16则患前腺癌的可能性高。fPSA的百分比低，提示患前列腺癌的可能性较高近年研究表明，fPSA水平在血清中不稳定，fPSA/tPSA比值分布较离散，两者相关性不显著,难以根据fPSA/tPSA比值来筛查和诊断前列腺癌。而结合PSA（cPSA）和tPSA相关性好。前列腺操作对cPSA的影响弱于对tPSA的影响。前列腺体积对cPSA的影响也弱于对tPSA的影响。故cPSA是诊断前列腺癌的较理想指标。在tPSA10ng/ml，cPSA/tPSA≥0.78为前列腺癌敏感性97.8%，特异性95.8%.PSA密度[]：PSA密度指血清PSA的浓度与前列腺体积的比值，前列腺的体积可用B超法测定。若发现一个前列腺体积不大而血清PSA水平却是中等程度的病人，往往有前列癌的可能。而同样数值的PSA对于一个前列腺体积较大的病人，这可能仅仅是良性前列腺增生。PSA密度小于或等于0.15时一般不会有恶性病变存在但大于0.15时患前列腺癌的危险性增高。PSA速度[]：从现在的研究看，人随着年龄的增加PSA每年增长小于0.75 ng/ml，一般不会患有前列腺癌。大于0.75 ng/ml则患前列腺癌的危险性增加。据研究对前列腺癌患者术前PSA增长速度在1年内大于2ng/ml，以及前列腺癌切除或放疗后提示复发的患者中，其PSA倍增时间≤3个月与死亡风险增高相关。近有研究结论认为0.75 ng/ml年的PSA速率界值的确对于60岁以下的男性定得过高，将会导致相