腰部推拿手法的生物力学.pdf

腰部推拿手法的生物 力学研究 ? 下腰痛是十分常见的一类疾病，它 是导致就医、住院、手术和工作能力 丧失的重要原因之一。在美国每年因 下腰痛而支付的医疗费和丧失劳动 能力的补偿费用高达 500 亿美元。腰 椎间盘突出症及相关疾病乃是引起 下腰痛的重要病症与来源，手术治疗 曾在几十年间被推崇，但大多数病例 只需非手术方法即可见效，而整骨推 拿疗法是非手术治疗方法的重要组 成部分。非手术疗法大多没有经过严 格的实验证明，治疗效果有待提高， 治疗机制不甚 清楚。为此本研究运 用现代生物力学的手段对腰部推拿 手法的治疗机制进行研究。 本研究第一部分为应用生物力学 的方法，模拟不同腰部推拿手法，比 较其腰椎内部的变化。 研究方法为 标本固定于生物力学材料实验机（MT S）应用计算机定量控制，模拟斜扳 手法、 坐位旋转手法和牵扳手法三 种手法治疗时的状态。研究结果为斜 扳手法和坐位旋转手法髓核内压力 明显升高，牵扳手法髓核内压力降低 和轻度升高；三种手法在神经根与椎 间盘之间有一位移，腰椎小关节内应 力低于关节内骨折的限度。 第二部分为应用三维有限元模型研 究模拟腰部推拿手法和腰椎牵引条 件下腰椎内部结构变化。所采用的为 方法使用 ABAQUS6.1 有限元软件建立 腰椎 L4、5 有限元模型。分别模拟 斜扳手法、坐位旋转和牵扳手法以及 腰椎牵引的条件。所得的结果为模拟 手法作用时椎间盘内髓核内压力坐 位旋转手法最高，牵扳手法最低为负 值。三种手法小关节合力无明显差 别； 斜扳手法和坐位旋转手法外层 纤维环应力最大，牵扳手法内层纤维 环应力最大，三种手法在椎间盘的后 外侧均有位移。对腰椎有限元模型加 载不同的扭距, 结果为随着作用扭 距的增大以及旋转角度的加大，作用 在小关节上的力量也加大。椎间盘内 轴向有效应力加大，髓核内压力，纤 维环的应力和应变增加。牵引下腰椎 有限元模型髓核内压力下降；可将垂 直位小关 节应力解除；纤维环应力 增加；椎间盘后外侧边缘??中点均有 位移。 腰椎间盘突出症等腰腿痛疾病大 多数可经非手术治疗而好转，其中推 拿手法是非手术治疗的重要治疗手 段，国内学者虽然进行了一些生物力 学的研究，但并没有完全阐明手法的 作用机制。有关腰椎间盘突出压迫神 经根的机制主要有以下学说，牵张性 机制：当椎间盘突出时，突出的椎间 盘将神经根向后顶起，使得神经根的 上下产生一定的张力，从而导致神经 根病变 ，引起疼痛；压迫性机制： 突出的椎间盘将神经根顶到狭窄的 侧隐窝后壁上，产生挤压性压迫，造 成患者的神经疼痛和神经症状。对于 椎间盘突出物对神经根的压迫时的 压力，Takaha shi K.等进行了 34 例 患者的术中测量，压力范围为 7～25 6mmHg，平均为 53mmHg。表明在椎间 盘突出时活体的确有压迫神经根的 证据。 笔者模拟不同的腰部推拿手法时， 发现椎间盘与相邻的神经根有一个 位移，出现位移后突出物不能将神经 根向后顶起，去处了张力和对神经根 的压力，解除了突出物与神经根之间 的粘连，从而解除了患者的症状。对 于有椎管狭窄的患者，由于有压迫性 机制的存在，手法治疗时，神经根无 缓冲的空间，这可解释椎管狭窄的患 者治疗效果不理想。同时不同的旋转 方向位移的方向也不同，腰椎旋前 时，椎间盘相对神经根向前外方向滑 移，腰椎旋后时，椎间盘相对神经根 向后内方向滑移，对临床上不同类型 的椎间盘突出选择合适的旋转方向 和角度有一定的指导意义。三种手法 的位移距离经统计分析没有明显的 差异，在临床上都有一定的效果。 对腰椎核内压的测量，国外学者在活 体和尸体都进行了一定一些研究。但 都是关于腰椎屈伸状态或不同负荷 的研究，没有涉及的腰椎的旋转状 态。从本实验的结果看，模拟斜扳手 法和坐位旋转手法时，椎间盘髓核内 压力均升高，不支持髓核还纳的观 点，在应用这两种手法时，应选择好 适应症，防止出现意外。三种手法中， 牵扳手法由于有纵向的牵引力，模 拟此手法作用时，髓核内压略有下降 或不变，从本实验的结果来看，牵扳 手法治疗腰间盘突 出症时，较为安 全。 关于腰椎旋转时小关节的作用的 研究，Ueno K 和 Liu YK 应用三维有 限元模型，模拟腰椎轴向旋转。当腰 椎小关节完整时，施加的扭力距 10% ~40%通过小关节传送，并且角位移较 小，扭转时旋转轴心后移，小关节有 减轻椎间后部纤维环应力的作用。当 上位椎体按顺时针方向扭 转时，只 是从下椎体到上椎体顺时针走向的 纤维处于张力下，抗扭转的环状纤维 只有 50%， 纤维环应力在外层侧最易 受损，这与临床显然不符，因此在无 小关节损伤时，扭转未必是椎