血液透析消毒隔离与院感控制(胡国庆).pdf

一、血透导致丙肝事件又发生了！ 2011年8月15 日，河南电视台都市频道报道新安县人民医院 血液透析 血液透析患者感染丙肝一事，河南省卫生厅和洛阳市卫生局 立即组成联合调查组进行调查。 6位患者被确认在新安县人 民医院血液透析时感染丙肝，另有8位抗体阳性患者正在作 消毒隔离与院感控制 进一步的流行病学调查确认。 经调查，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操 作规程造成的院内交叉感染。 8月19 日晚，新安县委常委会做出决定，对所有血液透析相 关的丙肝患者进行免费治疗，并按相关规定予以补偿；责令 县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，根据调查 卫生部消毒标准委员会委员 情况再做进一步处理；对涉及的医护人员，依据《医师法》 和《护士条例》等有关规定，立即停止执业活动，并按 胡国庆 浙江省预防医学会消毒主任委员 照相关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责 浙江省疾病预防控制中心 任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。 血透感染丙肝事件：2009年以来媒体的新闻标题 卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检 28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现 “丙肝事件”寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万 血透不良事件 血液 净化 09年浙江温州某血透室发现有十几例病人 标准 操作 短期内出现进行性贫血，经相关检查，确定 规程 为溶血性贫血。 省血透质控中心组织了专项调查：有临床症状 卫 15人，其中10人住院，3人病重转上级医院进一步治 生 部 疗。检测发现B浓缩液中有过氧化物含量超 2010.1 标。 原因查找：放置透析液的桶消毒液残留！ 1 中国医疗卫生消毒网 《血液净化标准操作规程》重点关注