常见不合理用药讲解.ppt

常见不合理用药情况解析    药剂科 范金荣;不合理用药的类型; 药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后应用时所发生的药效变化。 药物相互作用可以发生在药物吸收、分布、转化、排泄等各环节。;药物相互作用的结果： 1、增强疗效、减轻毒副作用； 2、降低疗效、产生毒副作用或毒副作用增强等。 ;一 不良药物相互作用;一 不良药物相互作用; 也可能同药理作用相互拮抗：如益生 菌制剂与抗菌药同时给药，活菌制剂可被 后者灭活或抑制而失效；抗胆碱药山莨菪 碱联用多潘立酮，可对抗多潘立酮促进乙 酰胆碱释放的作用，从而降低多潘立酮促 胃动力作用的疗效。 ;受影响药物; 1.2毒副作用增加 如头孢拉定、头孢唑林、氨基糖苷类、万古霉素等抗生素与强效利尿剂、右旋糖酐、顺铂合用，可增加肾毒性；氨茶碱或钙剂与洋地黄类药物联用，可增强心肌对洋地黄类的敏感性，使后者毒性增强，需监测血药浓度；氨基糖苷类与有肌肉松弛药作用的安定等合用，可增加神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等。 ;1.3影响药动学过程 有些药物可抑制或诱导肝脏细胞色素酶，干扰其他药物的体内代谢，使其血药浓度升高或降低，对治疗窗较窄的药物影响较大。 下表是常见对肝脏细胞细胞色素酶有影响的药物;由肝药酶（CYP3A等)代谢的药物;抑制肝药酶的药物（肝药酶抑制药）;肝药酶诱导剂;2 常见影响药动学过程不合理用药;酶促作用;2 .2酶抑作用;酶抑作用;示例;不良反应的机制 1）二氢吡啶类钙拮抗剂剂量相关性地引起下肢浮肿 下肢浮肿是二氢吡啶类钙拮抗剂的特异性的不良反应，出现频率5%以下，也有报道10%以下。这种药物不良反应，当血中药物浓度越高，出现的危险性越高。;2）azole类抗真菌药抑制钙拮抗剂的代谢 二氢吡啶类钙拮抗剂的代谢，主要与药物代谢酶cytochrome P450中的CYP3A4有关。伊曲康唑通过抑制肝药酶的活性使硝苯地平代谢减慢，血药浓度增加而出现不良反应。 ;使用注意事项： 由于伊曲康唑的抑制作用从给药后开始一直持续24小时，即使把服药时间错开也不能避免药物间的相互作用。由于可能引起除以上不良反应外，还可能出现过度的降压效果，应尽量避免这些药物的合并用药。 在必需合并应用的场合，应减少钙拮抗剂的用量，并密切观察不良反应的发生。尤其是老年患者，由于其生理上代谢酶活性减低，药物降压作用会增强，因此要特别注意。 ;患者：72岁，女性。原发性高血压。 经过：从5年前开始，应用40mg/日硝苯地平缓释片治疗高血压，血压控制良好，保持在140-160/80-90mmHg。为了治疗腹膜结核，开始服用利福平（450mg/日），异烟肼（300mg/日），乙胺丁醇（750mg/日），血压在两周内升高到200/110mmHg。于是，又追加服用α1受体阻断剂特拉唑嗪（逐渐增加剂量），血压下降并不理想。; 这时，开始怀疑是否存在硝苯地平和利福平的相互作用而停止服用利福平，停药后血压缓慢下降，停药后第10天血压降至160-170/80-90mmHg。但是，再次服用利福平后，血压很快又升高。 ;不良反应机智;2）二氢吡啶类钙拮抗剂剂和利福平联合应用效果减弱 硝苯地平，尼群地平等二氢吡啶类钙拮抗剂，服用后几乎完全吸收，但由于肝脏代谢比例大，因此，生物利用度很低。这类药物的代谢，主要与CYP3A4有关。CYP3A4存在于人的肝脏和消化道中，与多种药物的代谢有关，而利福平正好可以诱导这种酶的活性，使该类药物代谢加快，血药浓度降低，降压作用减弱。 ;(3)、氨茶碱与喹诺酮类抗菌药物;病例②：氨茶碱和环丙沙星的联合应用 患者：76岁，女性。 经过：因右大腿骨颈部骨折住院。服用缓释氨茶碱（600mg/日）治疗慢性阻塞性肺部疾病。开始服用后第5天，进行治疗骨折的手术，术后，开始给予华法令。肝、肾功能无异常。给予氨茶碱7、8天后，血中氨茶碱的浓度（次回用药前1小时的值）分别为18.6和16.6μg/ml。 ; 第12天时，出现胸痛、全身疲劳和食欲不振，检查出环丙沙星敏感菌绿脓杆菌100,000cfu/ml，开始服用环丙沙星（1000mg/日）。合并用药4天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡。最后一次给药后13小时时的血中氨茶碱的浓度为31.0μg/ml。;不良反应的机制 1）氨茶碱治疗范围较窄，容易出现中毒 一般来讲，氨茶碱的治疗浓度范围在10-20μg/ml，与支气管扩张程度成正相关。伴随着氨茶碱浓度的升高，副作用出