吞咽评定及训练吞咽评定训练.doc

2．评价与论断 通过问诊及患者主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察患者进食情况，作出评价与诊断。对于咽部以下的正确评价，有赖于X线造影检查。患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，一痰中混有食物、反复发作性肺炎等都是吞咽障碍的典型症状。对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无原始-吞咽障碍的问题。饮水试验是一种较方便、常用的鉴别方法。 饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者，嘱其如平常一样将水饮下，注意观察患者饮水的进过，并记录所需时间，一般可分下述5种情况。a、一饮而尽，无呛咳；b、两次以上喝完，无呛咳；c、一饮而尽，有呛咳；d、两次以上喝完，有呛咳；e、呛咳多次发生，不能将水喝完、 判断：⑴正常：a5s之内；⑵可疑：b，5s以上⑶异常：c、d、e。 吞咽活动是一种极其快速且复杂的活动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以使反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度66度 半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态等的相应关系。此外，还应对患者进行构音、口腔器官，以及高级脑神经功能检查（包括失语、失行、失认、智力等），因为智力及认知功能低下等口腔功能以外的因素也可以导致摄食-吞咽障碍。详细、全面地评价，有助于有的放矢制定康复训练计划。 3、训练方法 分为基础训练及摄食训练，基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。 3.1基础训练 用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。 3、1.1咽部冷刺激与空吞咽；咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒拭少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。 3、1.1 屏气-发声运动：患者坐于椅子上，双手支撑椅面做推压动??，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然放手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。 3、1.3唇、舌、颇渐进式肌肉训练。 3、2摄食训练 经过基础训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。 321体位：由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫到肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。 322食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。 323一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽：过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（3~4ml），然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：⑴空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。⑵侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。⑶点头样吞咽，会厌谷时另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作吞咽动作，便去除残留食物。 4摄食-吞咽障碍的综合训练 有摄食-吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的原始功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。 121拔胃管前的训练 1211每日晨晚漱口 1212刺激口咽部 1213口腔吞咽肌活动 1214吞流质训练 1211每日晨晚漱口 协助病人每日晨玩用柔软小牙刷 ，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部 122拔胃管指征 123拔胃管后训练 211发音运动 212舌肌、咀嚼肌运