人身保险第五章健康保险总汇.ppt

第五章 健康保险;第一节 健康保险概述 一、健康保险的概念 健康保险： 是以人的身体为保险标的，保证被保险人在因疾病(生育) 或意外事故导致费用支出或收入损失时，保险人补偿或给付保 险金的保险。 ;疾病必须的具备条件： 1. 必须是由人体内部的生理和疾病因素造成的 原因：由非本意的、外来的、剧烈的原因造成视为意外伤害。 注意：是否是明显外来的原因是区别疾病和意外伤害的分界线。;2、必须是非先天的原因所造成的 健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责 任。 3、必须是由于非长存的原因所造成的。 对人到一定年龄以后出现的衰老现象，不能称为疾病，也 不是健康保险的保障范围。;不同国家对健康保险概念的定义： 以美国为代表的国家：健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能??入保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称，涵盖范围相当广泛。 一些高福利的发达国家：明文规定健康保险的保险人是政府或健康保险合作社，私人保险人很少经营。 ; 我国：早期的健康保险：医疗保险。 2000年保监会下发的《关于印发（人身保险产品定名暂行办 法)的通知》：健康保险按保险责任，分为疾病保险、医疗保 险、收入保障保险。 2007年《健康保险管理办法》：健康保险是指保险公司通过 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 经营健康保险业务的保险公司：人寿保险公司、健康保险公 司， 前两类以外的保险公司，可以经营短期健康保险业务。;二、健康保险的特征 健康保险与人寿保险的区别 人寿保险合同是定额给付性合同。 健康保险合同有补偿性合同和定额给付性合同。 原因：对被保险人因疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损 失， 保险人进行补偿。 对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡，保险人按保 险合同的规定作定额给付。 ;多数人寿保险：为第三者利益订立保险合同，被保险人必须指定受益人。 多数健康保险：为自己利益订立保险合同，无需指定受益人，除了疾病保险中有死亡给付责任。 人寿保险：费率厘定的三要素，科学的精算方法，准确地预测被保险人未来的生死概率。 健康保险：费率厘定比人寿保险复杂，要考虑疾病发生率、残疾发生率、住院率、疾病持续时间、利息率、死亡率、费用率等因素，还要考虑保单解约率、营销方式、承保标准、理赔原则以及医院管理、医疗设备医疗技术、 医护人员的职业道德等，有的因素还很难完整而准确地预测。 ;人寿保险：长期性险种，保险期限可以10年、20年甚至到被保险人终身。 健康保险：除少数承保特定风险的保险业务如重大疾病保险、特种疾病保险、长期护理保险外，大多数的健康保险如医疗保险、残疾收入保险等都属于短期性险种，保险期限通常为一年。;健康保险与人身意外伤害保险的区别 意外险的保险责任：仅限于意外伤害造成被保险人死亡、残疾, 对于疾病、生育等引起的死亡、残疾不属于意外险的保险责任。 健康保险的保险责任：不仅承保意外伤害造成被保险人的死亡残疾，也承保疾病、生育等原因造成被保险人的死亡、残疾。 意外险的基本责任：死亡和残疾，医疗费用和收入损失属于派生责任，以附加险形式存在。 健康保险的基本责任：医疗保险、残疾收入保险、疾病保险、长期护理保险。 ;健康保险的特点： 综合性：健康保险内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、意外险的人身保险都可归入健康保险。 补偿性：健康保险中对疾病或意外事故支出的医疗费用和收入损失给付保险金属于补偿性质，对被保险人因疾病或生育导致残疾或死亡属于定额给付性质。 复杂性：健康保险风险的难以识别和度量；费率的厘定复杂；医疗费用支出中存在人为因素，使得健康保险的理赔难以准确合理。;三、健康保险的分类 按保险保障的内容分类： 医疗保险：又称医疗费用保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用的保险。 疾病保险：是指被保险人罹患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金以补偿被保险人由此带来的损失的保险。 失能收入损失保险：是指对被保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去或减少原来收入的保险。 ; 按投保方式分类 个人健康保险：是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。 团体健康保险：是保险公司与团体保单持有人(雇主或法定代表) 之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。 按核保标准分类 简易健康保险：是指核保标准最低，投保人每周缴付保险费，由保险人派工作人员上门收取，但保费、保险期限和