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药物发放回收记录表.doc
青岛大学附属医院国家药物临床试验机构
Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites
药物发放回收记录表
（必须凭处方发药，住院患者还要在住院医嘱中注明，每个受试者一张，发药数量必须统一到最小包装，口服制剂到片、粒，注射制剂到支）
试验方案名称：试验方案编号：申办单位名称：研究中心名称/编号：发放药物名称：包装规格：记录人：受试者入组编号：受试者姓名缩写：发放药物名称：发药
日期批号剂量规格/包装发放
数量发药人领用人归还
日期归还数量返还
CRA核实后签署剩余
药物用完
废包装归还人
签名回收人
签名返还
药物返还
废包装签名日期2014080910粒/板，2板/盒，20粒/盒60粒王五李四10粒废铝箔3板，空盒3个张三（门诊由受试者归还，住院患者由研究者鬼喊王五10粒废铝箔3板，空盒3个赵六2014091010粒/板，2板/盒，20粒/盒60粒王五李四10粒废铝箔3板，空盒3个张三王五10粒废铝箔3板，空盒3个赵六第 页 共 页
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