病例分析报告格式示例.docVIP

病例分析报告格式说明 在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。 病例分析报告格式如下： 病例分析报告 年级09级 专业 临床医学 姓名 张佩珊 学号 2009111073 专业组指导老师 黄泳璋 、 蒋敏 、杨信 、 樊小红 、 吴培红 、 江颖 、 叶敏宏 、 、 病例分析报告一、摘要：概括正文的内容，不超过200字。 患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中。3天前出现稀烂样黑便，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗。 二、病例特点：以下1至7点，详见《诊断学》及相关专业书籍1.患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）： 余焯伟，男，56岁，汉族，已婚，出生地：广东，职业：自由职业。 2.患者主诉： 腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年。 3.患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料） 现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受，以空腹明显，餐后可缓解，疼痛无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、嗳气，无烧心、恶心，腹痛发作时自服药物（具体不详）可缓解。3天前出现稀烂样黑便，每天4-5次，量约250-300ml，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚2-3次，近期体重无明显下降。 既往史：一般健康史：平素体质健康。 疾病史：患者患有高血压20余年，最高160/80mmHg，无接受规律治疗，血压控制不详。有 “酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。 传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。 预防接种史：随社会人群进行。 手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。 输血史：否认。 药物过敏史：未发现。 个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟20余年，约1包每天；嗜酒20余年，每天约2两 婚姻史：已婚。 月经史：男性患者。 家族史：否认家族遗传病史。 4.患者体格检查情况：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征 1）归纳的阳性体征有： 头部及其器官：巩膜稍黄染。 腹部：腹部膨隆。 四肢：双下肢浮肿。 2）归纳的有意义的阴性体征有： 体温：36.6℃ 脉搏：94次/min 呼吸：18次/min 血压：165/94mmHg 一般情况：发育良好，营养良好，神态清晰，坐立自动，面容安静 皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好 全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。 头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，对光反射正常，眼睑正常，结膜正常，巩膜正常，鼻翼正常，鼻外观正常，口腔黏膜正常，咽喉正常，扁桃体正常。 颈部：无抵抗强直，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓：胸廓正常对称，呼吸平静，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环，肋间隙正常。 肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺 呼吸音清，未及干湿罗音。 心肺：无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率94次/分， 心界正常，心音正常，无杂音。 血管：周围血管征（—） 腹部：无癫痕，无肌肉紧张，无压痛，无反反跳痛，肝脏肋 下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区 叩击痛，无输尿管行程压痛。 直肠肛门：无外痔 外生殖器：未查 脊柱：无畸形 四肢：无杵状指（趾），无枪击音，无毛细血管搏动。 神经系统：膝反射正常，无瘫痪，无病理反射。 5.患者入院前（门诊）已有的检查结果（注明院内或院外）： 专科检查：巩膜稍黄染，腹壁膨隆，无瘫痪，无肌紧张，无压痛，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。 辅助检查：2011-1-11外院广东省中医院肝功能：AST132u/l，DBIL25.3umol/l，TBIL53.