总额预付制概况.doc

总额预付制概况 概念 医保总额预付制即医保基金总额预先支付制度，是由医疗保险基金管理机构根据既定的参考指标、计算方式和考核方法，确定并提供给定点医疗机构在一定时期内的医疗服务总费用.其目的保证医保基金可持续运营，避免医保基金崩盘，同时也满足医保管理机构管理层自身利益的实现和其社会角色的定位；其理论意义为控制医疗费用非合理增长部分；其社会意义为缓解社会上高额的医疗费用问题。 2、总额预付制原则： (1)总额控制，收支平衡。根据当年征缴基数科学测算基金总额，以收定支，合理控制，确保基金收支平衡。 (2)共同协商，合理分配。建立与定点医疗机构的谈判机制，通过医保经办机构与定点医疗机构协商确定当年基金预付总额、各项指标控制等。 (3)结余奖励，超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，激励与约束并重，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担。 (4)综合考核，动态管理。加强监管，建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、现场检查等多种方法对定点医疗机构进行定期考核，适时调整预付总额，确保医疗服务质量。 3、总额预付制执行路径 欧美日等发达国家，在快速发展中均遇到不同程度的医疗费用快速增长期，部分国家在一定时间段内采用过总额预付制，主体为短期内总额制定，超额自付，结余自留，均取得明显成效；由于各国卫生、保险体制不同，执行的路径有一定的差异.执行路径涉及内容主要有下： A、以医疗机构为主体 在以“医疗机构”为法人并提供医疗保健服务的单位，医疗机构是被管控的主体，医保管理部门将医保基金下发到医疗单位，医疗单位根据自身特点、发展重点、总体规划，再逐层分解，行使各自的责、权、利；机构在医保总额支配下，追求运营的最大收益。 B、以医务人员为主体 在以“执业医师”为法人并提供医疗保健服务的单位，执业医师为被管控的主体，医保管理部门予注册医师下放医保基金；执业医师在医保总额支配下完成卫生服务任务。 C、奖惩机制 医保管理机构根据医方提供的服务量和服务质量等系列指标；进一步对医保总费用的发放进行计算，保证有限的费用产出最大的效益。 D、附加考核 在少数国家，医疗保险机构同政府机构直接挂钩，医保机构同政府利益平衡，同时将患者满意度、社会效益纳入考核，在保证医疗总费用能得到控制的同时，也能保证政府的利益。 4、总额预付制费用计算方式 总额预付费用计算会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。 在我国关于总额预付制的测算、定额方式主要有点数法、按实际计算、按服务量计算、按人头测算四种方法.例如：台湾主要采用点算法，江苏无锡市、湖南株洲、湘潭等地区采用按实际测算法，甘肃省张掖市、安徽岳西县、重庆黔江区、山东济南市、辽宁大连市、江苏省镇江市、陕西临潼区、陕西旬邑县、云南禄丰县采用按服务量测算法，云南寻甸县等采用按人头预算.。 在国外医保费用的定额计算方法主要有两类：一类是基于历年来实际产生的医疗费用并参照相关因素，制定当年的医疗费用总额度，如英国、德国和加拿大等；另一类则是基于成本的总额测算，如法国和荷兰等。 5、预算诠释 在实际运行中，医疗总费用的预算需要从以下三点诠释： ①在预付制中医保基金支付的参照标准，主要因计量标准的不同而有所差异；可归类以医疗服务机构或注册人员为单位、以就诊人数为单位、以疾病组为单位的三种标准。 ②医保总费用的制定是由保方和医方两机构协商而定，并明确相应的时间段、经济效益和社会效益，其中医保管理机构占主导方，有更多的裁判权。 ③制定激励与处罚方案，双方约定实际产生的医疗费用与预算费用差异时处理办法，风险与收益归属，其中医保管理机构占有政策制定的优势.。 在医疗保险补偿机制中，医保总额预付最佳支付模式为合理的医疗费用刚好完全补偿，也就是针对疾病、促进健康的医疗服务最优补偿率为1，即为总额预付制控制理论控制最优解.当保方（医保基金管理机构）对医方（医疗机构或注册医师）的补偿比率小于1时，势必造成买方（享有医保服务的人员）所需的医疗服务数量和质量下降.反之，则相反.理论上，在总额预付制控制下，医疗服务提供机构的补偿比率通常接近于1，保证医、保、患三方利益；实际操作上，很难保证补偿比率为1. 因此，该制度控制效价的理论最优解为三方利益的最大化。 6、利益冲突 ①政府机关：为国民提供医疗保健等卫生服务为其职能之一，但是卫生服务的可及性、公平性是受到经济发展约束，医疗保险制度的制定体现其政体性，有效的财政额度分配及适量的卫生投入是整