健康险理赔调查探讨选编.pptVIP

健康险理赔调查探讨;2、政府合作类业务调查探讨;健康险总体调查思路;;业务特点分析：;调查前准备： ;调查方式： ;暗巡―――以陌生人的身份到医院巡视 暗巡对象：护士站、病房 暗巡内容：a、从护士站观察省直参保职工的病房分布 b、病房中的床位是否有病人存在 暗巡目的：探察医院挂床现象;明查―――以医保中心的身份到医院明查 明查对象：医院医保办、各科室、病房、病人 明查内容：a、从医院医保办抽查目前医院在院人数，分布科室 b、抽查科室病人在院情况 c、到病房核实病人身份，了解病情及治疗情况 d、检查在院病人病历，了解病人病情和治疗情况 e、向医生了解病人病情及治疗情况 明查目的：排除医院挂床、冒名顶替、降低门槛住院情况，查处不合理 治疗项目 ;复查―――以医保中心的身份到医院复查 复查对象：病历（救助病历100％复查），治疗清单 复查内容：a、病人基本信息 b、病人住院标准（主诉、现病史） c、病人疾病诊断 d、病人检查报告 e、治疗用药情况 f、医嘱执行情况 g、三测单记录情况 复查目的：清除挂床、降低住院标准住院行为，扣除不合理治疗费用 ; 电话咨询―――以病人亲戚的身份咨询 咨询电话：医生办公室、护士站 咨询内容：a、病人病情及治疗情况 b、病人是否在院（我要探望） 咨询目的：了解是否挂床;降低住院标准、分解住院 挂床、冒名顶替住院 乱（滥）用药品，如抗生素、肿瘤药品、门诊限制用药等 出院带药不合理 检查乱（滥）开，住院多开检查为备出院检查，或给其他人 检查 乱收治疗费用 材料费用分解、重复收费，选择高价、高回扣材料等 病人自付比例低（5％或2.5％），住院治疗变成住院疗养;后续措施;成 效;二、医院的成效;三、对个案的管理成效;补充医疗的调查（某高校为例）;业务特点：;建立100％报案制度，以慰问代替探视制度 医疗报销采取月度公示，发挥??论监督作用 案件由分公司资深理赔人员审核、剔除不合理医疗费用 寻求兄弟公司的调查支持 虚假案件及时反馈给投保人，由投保人进行公示 职工先到校医院报案，方可从财务借款;年度;安徽2007年的调查数据;机构;健康险调查思考; 谢 谢