农用地利用计画变更申出书(订正).doc

農用地利用計画変更申出書 平成　　　年　　　月　　　日 　小山市長　大久保　寿夫　様 　　申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 印　　電話　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお、本申出に関する一切の権限を下記の者に委任します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　 印　　電話　　　　　　　　　　 農用地利用計画を下記により変更されるよう申し出ます。 記 １．事業計画者 事業計画者住所氏名   土地所有者住所氏名 関係２．事業計画に係る 　　事業目的 権利設定の 方法売買 ? 贈与 ? 賃貸借 使用貸借 ? その他３．除外申出地の 概　　　　要所　　在　小山市大字位　　置（市街化区域、既存集落との距離等）現況地目 別面積田畑その他（　　　　）合　計㎡㎡㎡㎡４．農用地区域の除外を必要とする理由 （現在の状況等） ５．当該土地を選定した経過?理由６．農用地区域への影響（影響のあるときは、その防除策）取水?排水方法農道への影響進入路の区分国道　 県道　 市道　 その他幅員 m日照?通風への影響 無　 ? 　有　（防除策）７．農用地区域の面積当該地区農用地区域ha除外後ha８．関係する土地基盤整 備 事 業事業名地区名改良区名事業実施期間当該箇所施工年完了公告日調整事項９．農地法との調整農 地 区 分農地転用許可基準該当条項甲 種 ? 第1種 ? 第2種 ? 第3種10．都市計画法との 調 整都市計画区域内都 市 計 画 法 該 当 条 項調 整 区 域11．その他事業実施に必要とされる許認可事項 12．備 考 楷書で明確に記入ください。