《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》解读(二).doc

指南解读 紫癜性肾炎的诊治： 《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（二） 黄松明李秋郭艳芳 2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究证据,按照循证医学的原则,制定了《紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行)》就该指南中的主要内容,结合2008年11月在西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见和建议,解读如下。 诊断方面 1.过敏性紫瘢是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,当出现肾脏损害时,既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。该病的病因及机制至今仍未完全明确,研究发现临床上22%-30%的患者发病前有过敏史[1-2]，且缺乏确切证据;而在感染后诱发的病例更常见,有证据显示,30%-50%的患者有前驱上呼吸道感染史,如微小病毒[3]、链球菌感染[4]，提示本病可能与感染关系密切。为避免引起对该病病因的误解，本指南统一使用紫癜性肾炎（henoch-schonlen purpuranephritis,HSPN)作为疾病诊断名称。 2.Narchi[5]对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎行系统性评价发现,97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内。国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致[6-7]。因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道[8],对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，避免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。 3.近年来,随着敁微量蛋白检测的应用,有学者发现紫癡性肾炎患儿可在域尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时,尿微量蛋内排泄已增加[9);对过敏性紫瘢患儿的回顾性分析亦发现,蜞微量白蛋白可早期提示肾脏损害[10]。本指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癱性肾炎的诊断指标,以便早期诊断、早期治疗。此外,一些临床回顾性研究发现,尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2微球蛋内等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可同时予以参考。 4.紫癜性肾炎临床表现不一，病理分型多样,临床与病理表现常不平行。Hailing等[11]对40例不同程度蛋白尿的患儿肾活检发现,68%患儿病理Ⅲ级。13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿中，9例有严重病理损伤。国内资料[12-13]亦显示,有蛋白尿的患儿肾病理损伤较重。因此,对于以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽吋能早期行肾活检,以根据病理分级选择合适的治疗方案。在没有条件获得病理诊断时，则依据临床表现选择相应治疗。 5.国际儿童肾脏病组织（ISKDC)及2000年11月珠海会议制定的紫瘢性肾炎的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。近年来研究发现，肾脏疾病的发展和预后不但与肾小球损害相关,亦与肾小管间质损害直接相关[14],且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更有评估价值[15]。现有治疗方案对肾脏活动性病理损伤有明显疗效，如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润;对慢性病理损伤,包括纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化,无明显治疗效果,而此类病变直接影响紫癜性肾炎的病程及预后[16]。因此，为了更准确地诊断紫癜性肾炎、评估疗效及预后,建议今后的临床实践中可在现有病理分级基础上,参照Bohle等[17]的方法对肾小管间质病理分级：①(+)级:轻度小管变形扩张;②（++)级：间质纤维化、小管萎缩20%,散在炎性细胞浸润；③（+++)级:间质纤维化、小管萎缩占30%,散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润;④（++++)级:间质纤维化、小管萎缩50%,散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润。同时积极开展针对这一病理损伤治疗及与预后相关关系的研究。 二、治疗方面 尽管依据病埋分级进行治疗已为临床箪视，但现有的研究大多依据临床分型进行治疗,以致对肾组织病理分级与药物疗效相关性尚不能定论。这就要求在临床实际工作中,对紫癍件肾炎积极开展肾活检病理检査,并结合肾活检病理分级开展多中心、前瞻性的RCT研究,为临床提供循证医学证据、指导治疗。 1.孤立性血尿的患儿:对轻微镜下血尿的患儿,没有证据显示积极治疗对其病程或预后有益,尽管国内可见应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有效的报道[18]，对此类患儿指南不推荐治疗,仴应加强随访,随访时间至少3-5年[5]。对持续、严重的肉眼血皁期行肾活检按病理分级进行治疗。 2.对不同程度蛋白尿、尿蛋白定量未达肾病水平的紫癜性肾炎，国内外缺少公认的治疗方案。①轻度蛋白尿(24h尿蛋白定量25mg/kg):缺少阔外研究的证据,闻内虽有雷公藤多甙治疗的报道,何缺少明确的按蛋内域轻重程度分级比较的证据。专家建议,针对蛋白尿可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和（或）血管紧