以运动训练为核心的心脏康复.doc

郭兰教授：以运动训练为核心的心脏康复 郭兰教授 女，主任医师，1984年毕业于中山医科大学，2001年获心血管内科学博士学位。专业与特长：为心血管病的康复治疗。研究方向为心血管病的康复治疗和二 级预防。擅长心血管并临床及康复治疗，包括冠心病、高血压、代谢综合征及心脏手术后病人的康复治疗，心功能治疗指导、危险因素控制的二级预防。 运动试验的患者选择 ● 心脏事件后不久, 只要患者条件允许, 应进行症状或体征限制性运动试验； ● 急性心肌梗死（AMI）后无并发症时，7~21天进行；经皮冠脉介入术（PCI）后3~10天；冠脉旁路移植术（CABG）后14~28天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应； ● 出院后6~8周再行亚极量运动试验； ● 部分患者的体力活动能力减弱，有必要采用修改的平板运动试验方案。 在美国心脏康复和二级预防指南心血管事件危险分层，以及美国医师学???卫生及公共政策委员会提出的心血管疾病患者危险性分级方法基础上，中国康复医学会心血管病专业委员会结合我国资料，提出了我国主要用于心脏康复冠心病患者的危险分层法。 低危患者 以下每一项均符合时为低危： ● 运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象（ST下移）； ● 无休息或运动导致的复杂性心律失常； ● MI、CABG、血管成形术或支架术后无合并症，MI溶栓血管再通； ● 运动或恢复期血流动力学正常； ● 无心理障碍（抑郁、焦虑等）； ● 左室射血分数（LVEF）50%； ● 心功能储备≥7 METs； ● 血肌钙蛋白浓度正常。 中危患者 不符合典型高危或低危时为中危： ● 中等强度运动（5~6.9 METs）或恢复期出现包括心绞痛的症状/征象； ● LVEF为40%~49%。 高危患者 存在以下任何一项时为高危： ● 低强度运动（5 METs）或恢复期出现包括心绞痛症状/征象； ● 休息或运动时出现复杂性心律失常； ● MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭； ● 猝死或心脏停搏的幸存者； ● 运动时血流动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）； ● 心理障碍严重； ● LVEF40%； ● 心功能储备5 METs； ● 血肌钙蛋白浓度升高。 Ⅰ期康复（住院期） ● 运动禁忌证 ①必须卧床的心梗患者（如不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；②血压不稳定（收缩压＞200 mmHg，舒张压＞120 mmHg）和体位性低血压，或运动诱发低血压反应；③严重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞；④新发栓塞，包括体循环和肺循环；⑤合并其他心血管 疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭窄。 ● 早期运动 ①住院后24~48小时可在他人帮助下进行动作练习；②病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；③尽快鼓励患者自我照顾的活动。 ● 逐步恢复体力活动 ①进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；②每次活动保持心率处于（静息心率＋20）次/分，若自觉劳累 分级（RPE）低于14，可以延长至30分钟，每日2次；③具体做法可参考美国心脏学会推荐的急性心梗住院患者7步康复程序。 ● 7步康复程序中的运动建议 ①主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每 日1~2次。②坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子15～30分钟，每日2~3次。③热身运动（2 METs）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25 m并返回。④ 活动关节、体操（2.5 METs）；中等速度步行22.88 m并返回。⑤活动关节、体操（3 METs）；试登几级台阶,步行91.5 m，每日2次。⑥继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5 m,每日2次。⑦继续上述活动，下一层楼（坐电梯返回），步行152.5 m，每日2次。 Ⅱ期康复（院外恢复初期） ● 运动处方的制定及调整 此期要求指导患者正确实施运动康复程序，建议其至有专业康复医疗设备的医院进行运动，并遵循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率（F）、强度（I）、 时间（T）和方式（M），应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全的关键，可以用最大摄氧 量（VO2max）、心率、代谢当量和RPE等表示。此外，应根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级和症状）， 并参照运动训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。 ● 运动训练课的内容 ①热身运动（10分钟）: 内容为伸展