保留子宫血管的子宫切除术的研究进展(李光仪)2008-8-6.doc

PAGE  PAGE 8 保留子宫血管的子宫切除术的研究进展 李光仪 吴菲 （中山大学附属佛山市第一人民医院妇科，佛山，528000） 保留子宫血管的子宫切除术是一类新型的手术方式，即切除子宫时保留子宫动脉的上行支。研究表明[1、2、3]，传统子宫切除可影响卵巢的血液供应，加速卵巢功能衰竭的进程，而且术后有可能发生残留卵巢综合征。子宫动脉上行支供给卵巢的血液约占卵巢血供的50 %～70 %，更有10% 的人其卵巢的血液主要由子宫动脉供给[4]。Siddle 等[5]证明行子宫切除的妇女(绝经前) ，其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4 年，而且34 %的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。因此，保留子宫血管的子宫切除术能最大限度地减少子宫切除术对卵巢血液供应及解剖位置的影响，延缓卵巢功能衰减及残留卵巢综合征的发生。 1 子宫、卵巢动脉相关解剖 1.1卵巢的血液供应 卵巢的血供可分为两部分，一部分来源于卵巢动脉，另一部分来源于子宫动脉的分支—卵巢支，两部分动脉在输卵管下方的阔韧带两层间构成吻合弓，从弓发出许多小支分布于卵巢、输卵管及子宫壁。根据Borell[6]的研究及张朝佑[7]主编的《人体解剖学》，卵巢血供的分布变化很大，根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支两者对卵巢的供应关系，可分为4种类型：Ⅰ型多见，为两者在卵巢门吻合的共同营养型；Ⅱ型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型；Ⅲ型为仅子宫动脉供应的子宫动脉优势型；Ⅳ为卵巢动脉优势型。鉴于卵巢血液供应的以上差异，传统的子宫切除术将对患者术后的卵巢功能产生一定程度的影响，尤其是Ⅲ型患者术后卵巢将几乎无血液供应。 1 .2 子宫动脉上行支分支与分布[8] 子宫动脉上行支在子宫侧缘上行，初段多呈波动较大的迂曲状，后段较平直；血管外覆致密的筋膜包裹，并与血管间存在间隙，主干初段处内包膜与子宫壁间关系较紧密，有20%在宫体下1/3处的肌层内走行，上行中逐渐与子宫壁疏松，在卵巢支分支处与子宫壁之间约有0.5-1.0cm的疏松间隙，宫底支在输卵管间质部后方进入子宫。卵巢支与宫底支、输卵管支在宫角处的分布有3种类型：I型：较多见，占58%，上行支发出卵巢支位置较低，上行支继续上行约2cm分出输卵管支，主干末端转入宫角肌层成宫底支；Ⅱ型：约占34%，输卵管支在卵巢支上分出，上行至输卵管下缘；Ⅲ型：较少见，占8%，3个分支几乎在同一处分出，且分支位置较高，多在圆韧带附着后中上方。卵巢支从主干发出的部位大约在圆韧带子宫附着点后方下缘至下方3cm之间，在阔韧带内向外上方行走达卵巢门。上行支沿途尚分出2～5支弓状动脉，管径多较细小，但如其附近有较大肌瘤存在或有卵巢肿瘤时，则会增粗。 2 适应症及禁忌症 适应证：①年龄≤45岁无生育要求，子宫增大≥孕10周子宫或多发性子宫肌瘤需行子宫切除者。子宫肌瘤位于宫底、体部、黏膜下肌瘤、多发性子宫肌瘤(瘤体外有正常宫壁成分) ；②各类子宫非恶性疾病保守治疗无效需行子宫切除。禁忌证主要有：①不具备子宫肌瘤手术指征或不具备子宫切除手术指征者；②年龄≤40岁需保留生育功能者，或年龄＞40岁，或已生育但患者坚决要求保留子宫者；③宫颈肌瘤；④子宫腺肌病；⑤子宫颈或子宫内膜恶性病变者。 3 保留子宫血管的部分子宫切除术 保留子宫血管的部分子宫切除术大致有以下6种手术方式，即①经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术、②经腹保留子宫动脉上行支不保留子宫内膜的次全子宫切除术[9]、③子宫次全剥出术、④腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术、⑤腹腔镜下子宫体三角形切除术、⑥阴式高位次全子宫切除术[10]。现重点介绍其中几种。 3.1手术步骤 3.1.1 经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术 刘新民等[11]介绍了一种能保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的手术方法 (图2)。①两侧阔韧带无血管区打洞放置止血带；②自宫角内侧纵形切开子宫侧壁并避开子宫动脉上行支达子宫狭部上3cm处，中部子宫前后壁肌层楔切，保留子内膜2～2.5cm；③间断或连续褥式缝合内膜下肌层，不穿透内膜，关闭宫腔；④间断缝合子宫前后壁肌层，半荷包缝合宫侧壁创面，缝盖子宫前后壁切口，形成子宫。 3.1.2 腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术 李光仪等已开展该类手术，具体步骤如下: ①常规气腹形成后经脐缘下插入腹腔镜，在下腹部两侧相当于麦氏点及其左侧对应部位、耻骨联合上两横指左旁开2cm各穿刺5mm、15mm、5mm穿刺孔；②超声刀距宫角内侧1cm，沿子宫侧壁凝切至子宫峡部水平；③ 旋切子宫体后取出；④宫颈残端电凝止血。 （图2）保留子宫动脉上行支