创伤急诊手术的麻醉处理.docVIP

创伤急诊病人的麻醉处理 据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。 二 情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三 病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四 患者需要良好的止痛镇静。 五 饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二 创伤后的病理生理 一 创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。 有效循环血量急剧减少。 静脉回流减少。 代偿性血管收缩。 心率增快，血压下降。 二 心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。 三 肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四 创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二 创伤病人的术前评估与准备 一 伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 颈部 胸部 心血管 腹部 腹膜后 颅脑和脊髓。 创伤病人尽管伤势严重，术前无充裕时间，但也要尽可能做好病史的了解和检查。了解受伤的原因.时间.接受过何种处理，包括用药.输液，既往身体素质，有无慢性心肺.内分泌疾病。 二 呼吸道和呼吸交换 保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题。 创伤病人表现呼吸困难的原因有： 呼吸道梗阻 中枢损伤（颅脑损伤.延髓损伤.高位脊髓损伤） 肋骨骨折 膈肌破裂 5. 肺挫伤（包括血气胸） 危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧。颅脑损伤昏迷的病人气管插管尤为重要。 创伤病人的通气情况得到改善后，但缺氧无明显好转，应怀疑是否存在肺实质损伤，或低血容量。（低血容量时肺泡血流灌注不足，缺氧无法改善） 三 失血量的评估和血容量补充 1　失血量估计　 失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一。 伤后的失血量一般无法精确计算。失血的多少与损伤部位有关，开放 伤较闭合伤容易估计 部位中度损伤重度损伤上肢５００１０００小腿５００２０００大腿１０００３５００骨盆１０００４０００腹部１０００５０００胸部１０００４０００失血量与创伤程度的关系，轻度失血量〈10% 10%〈中度失血量〈30% 重度失血量〉50% 老年、体质虚弱、代偿机能不良的病人，出血不多，亦可表现出明显症状。 反之，体格健壮的年轻人，失血量虽大，但症状亦可不明显。 2血容量补充 应以迅速及时恢复有效循环血量为原则，须注意： 1） 保证及时快速输血轮流，常须建立多条静脉通道。抢救之初，允许以 500~1000ml/5~15min的速度快速输液（心肺功能良好）同时注意输液部位。 2） 乳酸林格氏液的应用。红细胞比积以维持在某些方面25~30%为妥。 3） 胶体的应用。因胶体无携氧能力，有过敏、出血倾向等不良反应，一 般24小时内不宜超过1000ml. 4 ）大量失血者需要补充血液各种成份。 第三 创伤病人麻醉选择 一 术前用药， 以不抑制循环呼吸为前提。但抗胆碱药不宜省略。 二 麻醉方式的选择，以不干扰呼吸、循环等代偿功能，不影响复苏， 又能符合手术操作基本要救为原则。在使用司可林时应注意1、增加眼内 压。2、可引起肌颤、颅内压上升、胃内压上升。3、可引起钾离子从细胞 内移出而造成一过性血钾升高。 三、腹部创伤病人麻醉：腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，严重肝 脾操作一般出血量都在2000ml以上。肠系膜血管破裂亦多见。下腔静脉 出血往往不及抢救而死亡。以全