一期双侧全髋及个体化人工髋关节置换术.doc

一期双侧全髋及个体化人工髋关节置换术 夏仁云 李锋 全髋关节置换（THR）已广泛应用于各种非手术治疗无效的疼痛性髋关节疾病、老年股骨颈骨折及股骨近端肿瘤等疾病。其中有些患者须行双侧人工全髋关节置换，分期手术不失为一种稳妥的方案。而一期手术虽颇具挑战性却具有分期手术无法比拟的优越性。为此我们开展了一期双侧全髋置换。针对每种疾病的不同特点,髋关节不一样的局部情况,采用个体化的人工髋关节置换术,这样有利于髋关节功能的恢复。我们于1998-2001年共完成31例较为特殊的病例,疗效满意。 资料与方法 我院从1998年6月至2001年6月完成的31例患者中,年龄从23岁至75岁,平均为51岁,其中男性18名,女性15名,其中8例为一期双侧全髋置换，30例随访在6个月以上,这些患者中类风湿关节炎9例和强直性脊柱炎8例,先天性髋关节脱位6例,股骨近端肿瘤3例,肺转移瘤2例,动力髋固定失败2例。尿毒症併双侧股骨颈骨折1例。 行常规术前检查，特别注意PT、KPTT有无延长。术前一天预防性运用抗生素，手术当天于麻醉诱导时（即皮肤切开前15—30分钟）静脉滴入抗生素。如术中失血达1500ml或手术时间超过4小时，则术后当天追加一次等量抗生素。切皮前15分钟静推立止血1IU。如果是恶性肿瘤患者给予化疗或免疫治疗等综合治疗,以提高疗效。 所有的手术尽量安排在超净手术室。取髋关节后外侧入路或加大腿外侧延长切口。我们在行一期双侧全髋手术时通常先作症状较重或手术技术可能较复杂的一侧，一侧作完更换体位后再对另一侧手术区进行消毒准备。假体置换后应尽可能修复髋关节周围肌肉如外旋肌群及臀大肌的股骨附着部等，此对术后髋关节功能的恢复尤为有利。在术中用拉钩或骨撬脱位股骨头、磨削髋臼、扩大髓腔等操作时，均应小心不要强行牵拉以避免髋臼前后缘、大转子等处骨折，及髋臼壁、股骨皮质的穿透性损伤。 而对于强直性脊柱炎双髋骨性强直的病人时,如不注意髋臼方向的变化,人工头臼关系不稳定,易发生脱位。我们在处理此型病例中均采用先试模后安装的办法一次成功,效果较好,选择适当大小外径人工臼放置臼内,试验用人工股骨头部件放置股骨髓腔内,复位人工股骨头,测试头颈长度,调正人工臼方向,只至人工头臼关系良好,位置稳定,目测并记录人工臼的准确位置,然后再用骨水泥或螺钉固定人工臼在需要的位置上。 肺癌转移至股骨近端的病人,我们选用广泛切除肿瘤加上人工髋关节置换术,选用的是混合型人工全髋关节,即髋臼为非骨水泥,股骨侧假体选用骨水泥假体。因股骨侧切除较多,应用带杆股骨假体置换。 先天性髋关节脱位有2例存在臼顶缺损，在加深髋就臼时，宜先采用小号髋臼锉，磨进方向应偏向髋臼后上方，而不是指向髋臼底部，这样则可或得较深的髋臼，且可避免髋臼上缘以增加稳定性。利用切除的股骨头在臼顶造盖：将切除的股骨头切成半月状，置于髋臼上缘，用螺钉固定。或用髋臼锉磨出髋臼形态，在髋臼顶部利用股骨头造盖。然后用加压螺钉及骨粘固剂固定髋臼帽。 动力髋固定失败的两例病人，股骨头向下移位，颈干角接近90度，在行髋关节置换过程中，我们用切下的股骨头切割成一个股骨矩，卡入股骨假体与小转子之间，其中一例还发生股骨上端错误截骨，不仅未纠正畸形，还引起肢体缩短，故使用加长假体置换。所有的病人在使用骨水泥时采用第三代骨水泥粘固技术。即聚乙烯限制垫,冲洗凝血块和骨屑,以及使用水泥压力注射枪。 术后髋关节加压包扎24h。术后常规用“丁”字鞋固定双下肢于外展中立位。术后不用止血药以防下肢静脉血栓形成。术后继续应用抗生素5－7天，术后第一天开始股四头肌、腘绳肌和臀大、臀中肌的等长收缩练习及踝关节的主动伸屈练习，以减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力。术后一周请康复科体疗师指导患者循序渐进地进行直腿抬高练习、坐位练习、立位练习及步行练习等。 结果 一侧全髋置换手术时间为1—2小时，平均为1.5小时，出血量为400—800ml,平均为600ml。一期双侧全髋置换手术时间为3小时40分—5小时,平均4小时10分。出血量为800ml—1800ml,平均为1200ml。 本组随访30例，其中一期双侧全髋8例（共38髋）,随访6—12个月,平均为9个月,根据Merle D`Aubigne评分标准(附表),三项相加17或18分为优;13—16分为良;9—12分为中;8分以下为差。30例(38髋)患者中,10髋评分为优,21髋评分为良,6髋评分为中，1髋评分为差。主要为带杆股骨假体患者不能弃手杖行走。30例患者中25例屈髋功能超过90°。 全部病例未发生伤口感染、髋关节脱位等并发症。只有2例术后患肢肿胀，疼痛，腓肠肌压痛和低热，考虑深静脉栓塞所致，经保守治疗症状消退。 附表 Merle D` Aubigne 关节功能评价 评分疼 痛运 动 幅