居家式托育服务提供者停止恢复托育服务申请书-国立台东大学儿童.doc

臺東縣居家托育服務中心 表6.1.1 居家式托育服務提供者停止/恢復托育服務申請書 申請日期： 年 月 日 托育人員姓名身分證統一編號聯絡電話(家) (手機)托育地址聯絡地址□停止 托育服務停止托育服務期間： 年 月 日起 至 年 月 日止目前托育情形□無收托幼童 □尚有收托幼童： 位收托幼童後續處理(無收托免答)□尚未告知家長 □已轉請主管機關委託相關專業機構、團體協助媒合 □家長已另有安排 □其他：原因□恢復 托育服務恢復托育服務日期： 年 月 日起交送文件：□居家式托育服務登記證書 □居家式托育服務提供者開始/結束收托兒童異動通知單 □登記證書遺失切結書托育人員簽名：依「居家式托育服務提供者登記及管理辦法」第15條規定： 托育人員停止托育服務，應自事實發生之日起三十日內填具申請書，並檢附原服務登記證書，向原核發服務登記證書機關提出申請。 倘恢復托育服務時，應填具申請書並檢附有關文件，經原核發服務登記證書機關同意後，始可收托。 審核紀錄(以下由承辦人員填寫)初審紀錄審查單位： 臺東縣居家托育服務中心 審查日期： 年 月 日資格符合 資格不符合，說明： 文件不齊全，應於民國 年 月 日前補件： 承辦人員： 主管人員： 負責人： 初審補正紀錄審查單位： 臺東縣居家托育服務中心 審查日期： 年 月 日補正日期：民國 年 月 日 文件補齊，資格符合 文件補齊，資格不符合，說明： 逾期未補正承辦人員： 主管人員： 負責人： 複審補正紀錄審查單位：_______________ _________________________ 審查日期： 年 月 日補正日期：民國 年 月 日 文件補齊，資格符合 文件補齊，資格不符合，說明： 逾期未補正承辦人員： 主管人員： 負責人： 審核結果審查單位：_______________ _________________________ 審查日期： 年 月 日□ 經核廢止原服務登記證書 □ 經核停止從事居家式托育服務並繳回原服務登記證書 □ 經核不符規定，說明： □ 逾期未補正承辦人員：