居家式托育服务提供者登记申请书.doc.doc

附件(一)-居家式托育服務登記申請書 □初次登記 □補發 □換發 居家式托育服務提供者登記申請書 申請人基本資料 姓名性別□男 □女身分別一般 原住民族相片黏貼處 (3個月內2吋正面脫帽半身照片，背面標記姓名並貼實。)出生年月日民國___年___月___日國民身分證統一編號 或居留證號碼電 話(日) (夜) (手機)電子信箱傳真戶籍地址□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓住所同上(免填) □□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓托育服務登記處所地???同戶籍地址(免填) □ 同住所(免填) □□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓教育程度□國小以下　□國中　□高中職　□專科　□大學　□研究所以上登記資格□保母人員技術士證編號：_________________________，核發日期_____年____月____日 □高級中等以上學校幼兒保育、家政、護理相關學程、科、系、所畢業 畢業學校：_________________ 科系：_____________________ □托育人員核心課程或專業訓練課程結業，核發機關：_____________、 核發日期_____年____月____日、證書字號：____________________居家托育人員六歲以下之子女、受其監護之人及三親等內之兒童□男_____人，出生年月日：____年____月____日、____年____月____日 □女_____人，出生年月日：____年____月____日、____年____月____日 (欄位不足請自行增加)托育服務類型□在宅托育服務 □到宅托育服務 □2位以上共同提供托育服務， 另位托育人員姓名：_____________、身分證統一編號或居留證號碼：_____________ 檢附文件□1.最近3個月內健康檢查合格證明正本一份。核發日期：___年___月___日(含結核病胸部X光檢查、A型肝炎抗體(含IgM Anti-HAV及IgG Anti-HAV)檢驗、傷寒檢查） □2.保母人員技術士證影本一份(請黏貼於本表)、高級中等以上學校幼兒保育、家政、護理相關學程、科、系、所畢業證書影本或托育人員核心課程或托育人員專業訓練課程結業證書影本一份 □3.身分證明文件影本(請黏貼於本表) □4.最近3個月內2吋正面脫帽半身照片二張(請於背後標記姓名，其中一張並貼實於本表) □5.最近3個月內之警察刑事紀錄證明正本一份(核發日期: ___年___月____日) □6.自我評量之托育服務環境安全檢核表正本 □7.切結書及同意書正本 □8.服務登記處所共同居住成員之名冊 □已檢附所有資料 備註： 申請到宅托育服務，免附第6及第8項文件。  共同居住成員名冊(不足請自行調整)關係姓名出生年月日職業備註國民身分證影印本黏貼處(正面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)國民身分證影印本黏貼處(背面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)保母人員技術士證影印本黏貼處(正面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)保母人員技術士證影印本黏貼處(背面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)申請日期： 年 月 日 申請人簽章： 審核紀錄(以下由承辦人員填寫)初審紀錄審查單位：_______________ _________________________ 審查日期： 年 月 日資格符合 資格不符合，說明： 文件不齊全，應於民國 年 月 日前補件： 承辦人員：