13.全膝关节置换术后采用外周神经阻滞的模式和策略-李水清.pdf

膝关节置换术后的镇痛 北京大学第三医院 李水清 膝关节置换术后的镇痛 膝关节置换术后的镇 痛 股神经置管的操作步 骤和方法 术后镇痛的管理 未来的走向 一、 膝关节置换术后的镇痛 口服药物 单次,多次静脉或肌注药物 静脉或硬膜外PCA 关节腔内注射药物 神经阻滞或连续导管输注 各种方法的优缺点 口服，用药方便，效果不佳。 关节腔内注射药物，效果差。 静脉PCA，全身副作用比较多。 硬膜外PCA，患者术后抗凝，有顾虑。 外周神经置管，效果好，副作用小，需要 有一定的技术，费用较高。 外周神经置管的优点 阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产 生痛觉、运动分离，有利于术后的功能锻 炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。 没有抗凝的禁忌。 二、 股神经置管的方法 神经刺激器的介绍 参数: 1输出电流强度 要求恒流输出,调节方便. 2 脉冲的宽度 对应运动纤维的短脉冲宽度. 3 刺激频率 禁忌症 穿刺局部感染 全身感染 严重凝血障碍 患者拒绝 优点 阻断疼痛的神经传导通路，合理用药， 产生痛觉、运动分离，减少全身用药的 不良反应。 促进功能锻炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。 外周神经阻滞，效果好，副作用小，需 要有一定的技术，费用。 并发症 导管的移位。 穿刺局部感染。 导管打折、断裂、形成死结等。 近期或远期的神经并发症。 局部麻醉药的毒性反应。 股神经阻滞 股神经阻滞定位解剖标志 操作方法 1 患者仰卧位,下肢伸展.局部消毒,铺巾 后在腹股沟皮肤皱折下方1.5cm左右, 股动脉搏动外侧1-2cm的地方进针. 2 当电流强度在0.2-0.5mA能引出明显可 见的或者可以触摸到的股四头肌收缩 时,认为位置合适. 定位 消毒,铺巾. 连接并检查机器,管路. 刺激股神经前支引起缝匠肌的抽搐 刺激股神经主干引起的髌骨上提 刺激股神经主干引起的髌骨上提 股神经穿刺的窍门 刺激神经可以有肌肉运动反应，刺激局部 肌肉像耻骨肌、髂腰肌、缝匠肌都会有肌 肉收缩。 在合适的位置进针，针到达合适的位置， 肌肉运动的位置正确。 留置普通导管如何检测阻滞效果 1、注射试验剂量的麻醉药，一般为1%的利 多卡因10ml。 2、10-20分钟后检查要阻滞神经支配区域感 觉比健侧减退，运动减退。 3、实际只能操作两次。 Anatomical explanation of the need of preplacement expansion N A N: nerve; A: artery. 留置刺激导管刺激神经引发的肌肉 抽搐 髌骨上提 缝匠肌和股四头肌同时运动 单独缝匠肌肉的抽搐 1 mA:造影剂的典型扩散 1 mA:乱了 One patient 3 mA 三、 术后镇痛的管理 患者疼痛状况的评估和记录 用药浓度,剂量,方法的管理 导管相关情况的护理 近期,远期神经并发症的观察和记录 评分的方法 时间间隔 4-6小时评估1次 患者有疼痛主诉时进行评估 和目的有关 用药浓度,剂量,方法的管理 成人1%罗哌卡因4ml+0.9氯化钠16ml,24小 时内不超过2次;48小时内不超过4次,给药间