术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症的评估进展.doc

综述 术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症评估的研究进展 随着医学的不断发展和进步，腹部外科手术的操作技术和围手术期护理都得到提高，但术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications， PPC)远较心脏异常更为普遍,其患病率平均约为30%[1]，是围手术期病死率增加的重要因素。许多腹部手术患者有吸烟及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的损害。因此，通过术前肺功能检测来评估判断患者的手术耐受能力、预测围手术期内风险及术后并发症相当重要。本文拟就肺功能检查对腹部手术风险和术后并发症的评估做一综述。 1 腹部手术相关因素对肺功能的影响 外科手术是有创治疗，不同的手术操作方式、手术部位及手术时间及麻醉选择等，均可能引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，造成轻重程度不一的术后并发症。 1.1 手术方式对肺功能的影响 1.1.1 开腹手术对肺功能的影响 开腹手术对患者肺功能产生不利影响的原因表现在以下几个方面:①术后仰卧位、肥胖、腹水、腹膜炎等导致功能残气量(FRC)的下降，以上腹部明显；②手术影响隔肌功能,可持续术后1周时间,进一步加重功能残气量(FRC)的下降；③上腹部手术后常常呈现限制性通气功能障碍的特点,其肺活量(VC)和第1秒最大呼气容积(FEVl)可以减少50%～70%；④术后患者多呈现低氧血症[2]。 开腹手术容易出现肺容积、呼气流量的下降，膈肌功能减弱，通气血流比例失调、肺内分流低通气量等改变，尤其是上腹部手术者，肺功能改变更明显，从而引起多种肺部并发症[3]。国内大量的研究表明开腹组较腔镜组术后并发症多、拔管时间延长、平均住院日长；这与开腹手术的肺功能改变相符。 1.1.2 腹腔镜气腹对呼吸功能的影响 与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快，术后并发症少等优点。但CO2气腹时，一方面体内过多的CO2使肺清除的负荷增加；另一方面，增高的胸腹内压力对肺有直接的影响。UmarA [4]等研究表明,腹腔镜手术时,建立CO2气腹,腹腔内压力、呼吸道压力升高,可致肺顺应性降低,肺阻力明显上升,通气功能明显下降。同时建立气腹期间，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2进入血液,动脉血PaCO2不断升高,并持续到手术结束后，这势必降低机体的pH值。不少作者认为腹腔镜手术能降低手术后肺氧合功能及术后肺部并发症的发生；Hemmes Sabrine NT[5]等发现机械通气模式对术前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影响,且术后肺部并发症的发生率比无肺部疾病的老年人高。 1.2 手术部位对肺功能的影响 腹部手术根据手术部位可分为上腹部和下腹部手术。手术后肺功能的改变与手术部位的关系密切，上腹部手术对肺功能影响显着，术后肺部并发症发生率较下腹部手术高[6]。因上腹部手术部位临近胸腔、创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部产生的影响较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍[7]。另上腹部术后膈肌功能减弱，使肺活量和功能残气量显着下降,术后肺容积下降持续时间较下腹部或其它手术明显延长。既往国外大样本研究剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（43.2%）、结肠（34.4％）、小肠（28.9％）、肝胆胰（24.9％）、其它（23.5％）、阑尾（5％）。 1.3 手术时间对肺功能的影响 随着手术时间的延长，对患者的损伤亦随之增加，机体的抵抗力则随之下降，细菌等微生物的侵入屏障降低，感染发生可能性更高。林建贤[8]等对腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的患者分为手术长时间（T≥202分钟，119例）和手术短时间（T＜202分钟，213例）组，结果长时间组术后并发症的发生率高于短时间组(16.0%比8.5%),且住院天数 [(14.2?6.3)天比(12.5?7.0)天]也较长。Shander[9]亦认为手术时间延长(＞3小时)是全麻腹部手术后肺部感染发生的独立因素. 1.4 麻醉方式对肺功能的影响 腹部手术主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉这两种方式。早在1992年，北京协和医院对胆囊手术患者进行全身麻醉与硬膜外麻醉术后肺功能影响的研究中发现,全身麻醉和硬膜外麻醉下患者术后肺功能均受到影响,表现为术后即刻的低氧状态和术后24小时、1周的肺功能仍未完全恢复。另腹部手术后疼痛、膈肌功能异常和呼气相腹部、下段肋间肌张力增加等因素可明显降低术后肺功能；结合麻醉的选择，对肺功能损害程度产生影响。 然而，全身麻醉对肺功能影响的研究更为普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻术后肺部并发症的发证率可达5%,这些肺部并发症包括肺炎、肺梗塞、全麻期间吸入性肺炎、手术引起的气