如何提高护理文书质量.ppt

如何提高护理文书质量管理;;概述;护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；;5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识;护理文书书写中存在的问题;2、护理记录内容少，削弱其可靠性 要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。 部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。;3、记录缺乏个性化 要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化专科护理。;4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规???要求，用语准确。 部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 ;5、记录不及时降低护理记录的准确性 要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。;规范护理文书的方法 1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。 2、加强护理人员专业知识的培训 科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。;3、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录。 4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量 。 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记; N3组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核;护士长每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。 ; ;1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下） 2、大小便次数与护理记录或实际不符，24 h出入量不准确，与实际不符。 3、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时有发生。 4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。;（二）医嘱单常见问题;（三）护理记录常见问题;如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。 体温单体重栏内“卧床”，记录评估中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医