慢性病毒性肝炎的诊治进展.ppt

四川大学华西医院 感染性疾病中心 唐 红;肝 炎; 病毒性肝炎 ;肝炎病毒;病毒性肝炎的类型;慢性肝炎的临床诊断;慢性肝炎的病原学诊断 ;乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病 ;;近5年的主要进展;;;;; HBV属嗜肝DNA病毒;HBV通过逆转录机制复制;9;;基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A高于D，B高于C，A和D又高于B和C） 基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定 ;;;乙型肝炎是血源传播性疾病 ; 日常工作或生活接触一般不会传染HBV 同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品) 握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐 共用厕所等 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播： 未被证实 ;;;临床诊断 慢性HBV感染的定义及临床类型 实验室检查 生化学检测 血清学检测 病毒学、基因型和变异检测 影像学检查 目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点) 病理学诊断 肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容(概述);;HBV感染的诊断;乙肝两对半及其意义;HBsAg +;HBsAg +;HBsAg -;HBsAg -;HBsAg -;HBV DNA定性和定量检测;;;核苷(酸)类似物;HBsAg 衣壳;拉米夫定－贺普丁?;阿德福韦酯;恩替卡韦(博路定);*;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;1.普通IFN-ɑ： 一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，普通IFN-ɑ如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物 2.聚乙二醇IFN-a 2a和2： 每周1次，皮下注射，疗程1年 。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 3. NAs治疗疗程: 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发;;抗病毒治疗推荐意见;;欧美指南推荐的治疗终点;抗病毒治疗推荐意见;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;核苷（酸）类似物治疗的相关问题;抗病毒治疗无应答??不完全应答和病毒学突破仍是治疗难题;YF Liaw. Antiviral therapy 2009 14: 13-22 Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.;解决之道：优化治疗;慢性乙肝优化治疗策略;指南对应答不佳患者的建议——联合治疗;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;联合抗病毒治疗的意义;目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证 ;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 ;现有耐药管理方案;;现有耐药管理方案;怎样预防HBV的耐药？;;;耐药管理的时机选择—阵地前移 耐药管理的方式选择—加药策略;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;;;急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理;　 HBV DNA阳性的重症肝炎患者 在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷（酸）类似物 最好选用强效、快速的 应注意病毒变异和停药后病情加重的可能 禁用IFN-α ;于肝移植术前1-3个月开始服用核苷（酸）类似物 术中无肝期加用HBIG，术后长期使用核苷（酸）类似物和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 但理想的疗程有待进一步确定，需长期； 不应随意停药(目前也无停药标准) 应注意耐药问题 发生耐药者选用其他能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物;因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗 (特别是肾上腺皮质激素的患者），应常规筛查HBsAg HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常， 也应在治疗前1周开始服用核苷（酸）类似物 对耐药者，可改用或加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物;部分所谓单项抗一HBc阳性的患者（HBsAg阴性、抗HBc阳性），在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，可考虑纳入HBV再激活预防治疗的观察范围。 应密切监测HBV DNA、HBsAg和ALT水平，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。最好在ALT水平升高之前就及时给予核苷(酸)类似物抗病毒治疗 ; 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者