17支气管镜在重症病人中的应用.docVIP

PAGE  PAGE 15 第十七章 支气管镜在重症病人中的应用 重症医学是一门多学科交叉、但又相对独立的新兴专业，其中呼吸系统重症的处理占有重要的内容。支气管镜检查和介入治疗在重症医学中的作用受到越来越多的关注。目前，支气管镜引导直视下可以进行刷检和(或)活检以获取细胞学及病理组织学等方面的诊断，行支气管肺泡灌洗、镜下吸取呼吸道痰液强化呼吸道分泌物引流，同时对吸取的标本进行细菌的培养，提高培养的结果，指导临床用药等，支气管镜引导下可以开展介入治疗：镜下药物注射治疗、镜下激光照射、镜下微波热凝、镜下高频电刀、镜下气道支架置入、镜下带膜支架封堵气管-食管瘘、镜下活瓣减压支架治疗肺大疱、支气管镜引导建立人工气道等。 以上诸多新技术的应用，使支气管镜在重症病人的治疗和抢救中显示了不可取代的独特优势。 一、支气管镜检查技术 (一)术前准备 支气管镜检查对病人基本无创伤，镜子进入气管后主要影响通气功能。因此，在术前应详细了解病人的身体状况，特别是心肺功能，以便做到心中有数。要认真阅读病人近期正侧位X线片、CT，以明确病变部位。应检查进镜通道是否通畅，以选择合适的进镜方法。应行出、凝血时间及血小板计数化验检查。对乙肝表面抗原阳性者，有条件时应采取专用支气管镜。对严重呼吸困难者，术前可行肺功能测定和血气分析，因支气管镜检查时，动脉血氧分压可下降l0～20mmHg，故对术前动脉血氧分压低于60mmHg以下者，应慎重。术前应禁食4小时。术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，以抑制呼吸道粘液腺分泌，减轻气道阻力，以利检查的顺利进行。 （二）麻醉与术中监护 麻醉效果充分是支气管镜检查成功的关键环节。支气管镜局部麻醉药物多采用2%利多卡因，特点是起效快，弥散广，穿透性强，且无明显扩张血管作用。传统药典中利多卡因用于表面麻醉的总量不超过200mg,但由于支气管镜检查中相当部分局麻药被吸引或吞咽,临床应用可按照6～7mg/kg的安全界限用药,对于老年人或有肝脏、心脏损害的患者，应格外谨慎。 声门以上气道的麻醉，可在患者吸气时分次喷入或滴入。声带的???醉通常有几种方式，除了雾化吸入外，可以在气管镜直视下喷入2%的利多卡因。当支气管镜通过声门后，即采取边进边喷的方式，进行气管和支气管内麻醉，通常每次注入利多卡因2ml。 为了减少支气管镜局部刺激所导致不良反应，减少患者的恐惧，提高满意度，可以采用复合一定程度的镇静，配合局部麻醉来完成支气管镜操作。 常用镇静用药：咪哒唑伦、丙泊酚以及阿芬太尼或芬太尼。前两种为镇静药或两者合用以发挥镇静目的，后两者为镇痛药，主要用以减轻机械刺激所导致的心血管不良反应，以及发挥镇咳效应，通常复合咪哒唑伦或丙泊酚用药。 咪哒唑伦推荐剂量，目前认为较好的用药方案单次给予2mg/kg，2min后根据需要以1mg/min的速度追加，直到达到对支气管镜的合适耐受程度。 丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，与咪哒唑伦相比，丙泊酚起效和恢复迅速维持镇静过程更为平稳，成人单次注入2mg/kg丙泊酚后，10秒后即可意识消失，2～6min后血药浓度代谢很快，平均4.4min可睁眼，5.2min能回答简单问题，因此非常适合于持续用药。因为其有较强的循环抑制作用以及单次用药时有显著的呼吸抑制作用，使用时须加强呼吸循环监测。 所有接受镇静的患者均应严格禁食6小时、禁饮2小时,应常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2），心电监护及血压监测。 (三)技术操作 支气管镜检查可有以下三种途径：一是经鼻腔插入，二是经口直接插入，三是经气管套管插入。现多采用经鼻腔插入法。 1.经鼻腔插入法 进镜前先行鼻腔局部麻醉，然后滴人1%麻黄碱2～3滴，在咽喉及气管充分麻醉后，术者即可持镜选择通畅的一侧鼻孔，经鼻道进人鼻咽腔。通过鼻道时动作要轻，切忌盲目顶撞，以免损伤粘膜引起出血，对于初学者更应如此。镜体进入l0～20cm，即可见会厌，病人呼吸时可因会厌活动而见到声门，此时调节支气管镜的弯曲部，嘱病人发“啊”的声音或深吸气，两侧声带即可张开，此时应将镜体迅速通过声门进入气管。通过声门是支气管镜检查能否成功最为关键的一步，因此动作要轻，进镜要快，镜体一定要调整在声门中间，切勿偏离，以免撞击声带，引起喉痉挛或损伤。 如果偏离声门，应稍将镜体后撤，直至调整准确再进入气管。在我国及美国，多采用经鼻孔插入法。此法较简便，病人痛苦小，无支气管镜被病人咬坏之虑。但因在通过鼻道时弯曲部太多，故而对初学者来说难度相对大一些。 2.经口插入法 经口插入支气管镜，镜体弯曲小，容易调节，且通道障碍物少，也是理想的进镜途径，但一定要固定好牙垫，以免牙垫滑落而咬坏支气管镜。 3.经气管套管插入法 适用于气管插管的病人。直接将支气管镜沿套管内腔慢慢插入气管内。未插管病人作为支气管镜常规检查此法