踝关节功能性不稳及神经肌肉控制作用.doc

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 姜军 写在课前的话 踝关节功能性不稳代表了踝关节周围神经肌肉控制的缺失，神经肌肉控制主要包括了本体感觉、肌肉力量的强弱、肌肉反应时间以及踝关节姿势的控制。被动性的支持器具会增加本体感觉输入，减少腓侧反应时间，增加等长性的外翻力量的强度，并表现出预防踝关节扭伤的作用。踝关节的圆盘训练、康复训练似乎是缓解踝关节功能性不稳定症状的一个最有效的康复工具。功能性踝关节不稳的患者可以通过仔细的询问病史，对平衡及本体感觉能力的相关测试来进行。 一、引言 踝关节扭伤是最常见的影响运动员的一种伤病，大约有25%的不能参加运动的运动员是因为踝关节的损伤引起的。外侧踝关节韧带的损伤/扭伤占了踝关节损伤整个的85%，足外翻位导致的内侧三角韧带的扭伤占了5%，胫腓韧带损伤占了10%。单纯的踝关节外侧扭伤后70 — 80%的运动员会发生反复的扭伤，20 — 40%的踝关节外侧扭伤的患者会有外侧不稳定的症状。长期的外侧不稳定可能会发展为踝关节的骨性关节炎。 针对踝关节外侧不稳的外科手段治疗的角色，它主要是在修复加强或者替代受损的韧带结构。但是不到半数的功能性踝关节不稳定的患者并不伴有这些韧带的解剖性的缺损。所以外科治疗手段不能完全作为功能性踝关节不稳定患者的治疗手段。 踝关节外侧不稳定患者中的研究发现超过半数患者在标准前抽屉应力或内翻应力下没有临床或影像学的机械性不稳，并且初次扭伤患者只是在扭伤后早期有机械性不稳定，经过12周康复后机械性不稳就会消失。 外科手术和康复在治疗踝关节外侧不稳定中的各自作用？二、踝关节不稳 （一）功能性不稳和机械性不稳 学习踝关节不稳要分清两个概念，一是踝关节的功能性不稳，二是机械性不稳定，这是两个不同的类型。踝关节机械性的不稳，通常伴随有解剖学的异常，比如踝关节一个或多个外侧副主韧带，包括跟腓韧带或者距腓前，这都是常见的两个损伤，就是距腓前尤其多见，还有跟腓，很少距腓后受到冷激。生物力学的一些异常因素，比如说胫骨的内翻、后足的???翻、前足的外翻会激发一些代偿性的颈距关节的旋后运动，从而来导致了这种机械性不稳，就是说机械性不稳应该是有解剖学的异常的，包括发育的甚至是外伤造成的。另外一种是先天性踝关节周围韧带的松驰，包括内侧、外侧这些韧带的松驰会导致踝关节这个机械性的关节活动范围的增大，也会导致机械性的不稳。 关于踝关节功能性不稳，1965年Freeman首次描述了功能性不稳是一种患者反复扭伤或者感觉踝关节打软的这种状态。Konradsen将踝关节功能性不稳的原因归结为机械性和功能性的因素。他认为踝关节功能不稳是踝关节外侧韧带或肌肉肌腱机械性的刺激感受器受到损伤，导致踝关节本体感觉反射的部分性神经传入刺激作用的缺失而引起的。机械性不稳可以导致功能性不稳，感觉运动控制系统损伤被认为是踝关节反复内翻性外伤导致踝关节外侧不稳定的一个功能性不稳的主要原因。也就是说，神经肌肉本体感觉的刺激，这些神经肌肉的控制作用对踝关节的功能性稳定是很重要的，如果它们损伤就会造成踝关节功能性的不稳定。下图为功能性踝关节不稳致病因素小结。 ? 并不是所有机械性的不稳踝关节在功能性就有不稳定的表现。有一些研究就对444名足球运动员的研究，是Trpp进行的。发现120名运动员中有一侧或双侧的踝关节功能性不稳，在这159个功能性不稳的踝关节中只有66个，也就是占了42%的病例伴有机械性不稳。初次踝关节扭伤的患者，机械性不稳也不是都伴有功能性不稳，只是在短期内，就是初次踝关节扭伤的患者只是在扭伤后的早期内有机械性不稳，在经过12周的康复后这种机械性不稳的症状就会消失掉，也不是都一定会遗留下功能性不稳的症状。 (二) 踝关节扭伤和踝关节不稳 单纯踝关节外侧扭伤后在运动员中会有70 — 80%反复扭伤，20%反复扭伤的患者会有关节不稳的症状，突然的骨关节炎。踝关节扭伤的发生比例，外侧占了85%，外翻位内侧三角韧带损伤占了5%，胫腓韧带联合出损伤占到了10%。 踝关节外侧扭伤的病理力学，大多数内翻性的踝关节扭伤发生在足部的跖屈位，因为此时足受到旋后的力距，而小腿受到外旋的应力。跖屈时距骨狭窄的后部与胫骨关节面相接触，稳定性不如在背伸位。跖屈时距腓前韧带及跟腓韧带所承受的张力是最大的。临床上有一些情绪也是与踝关节扭伤有关的，包括从空中落下着地，跳起着地时踩在他人的脚上，从路沿滑下以及从楼梯上滑下，所以这些前足都先于后足，比如足跟接触，前足通过传动机制和偶联运动相距骨和跟骨传导了旋后的运动。登地的关节是向踝关节传导旋后运动的始发者的这个事实呢，让人想到踝关节外侧扭伤时足部韧带也会同时受到损伤，确实有报道踝关节外侧损伤的患者有一部分人群同时又踝关节以及距下关节的机械性不稳。科特和他的同事研究中，对比了