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2014中国心力衰竭防治指南公布：五大亮点体现心衰新理念、新思维 作者：黄峻?来源：医师报?2014-03-03 14:57点击次数：9911 HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论? 分享到 亮点一：新药受推崇??推出“金三角”  2014 年 2 月，2014 中 国 心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。  重要修改? （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；（5）推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。  提出新理念和新方案? （1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。  亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”  可改善预后的药物? 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。  可改善症状的药物? 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （Ⅱa，B）。  可能有害而不予推荐的药物?（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。  醛固酮拮抗剂适用人群扩大? 此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后；二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β 受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继 β 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与 ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。  伊伐布雷定作为基本治疗药物???伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT 试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定 2 年余使心衰患者心率降低 8~11 次 /min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低 18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。  亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”  新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1）? 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以 ACEI 或 β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。   ACEI?和（或）β?受体阻滞剂起始时间? 过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI