3甘蔗制糖企业安全生产标准化规范评分表20120229.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 120  PAGE \* MERGEFORMAT 121 附件2： 甘蔗制糖企业安全生产标准化评定 自 评 报 告 企业名称： 日 期： 年 月 日 甘蔗制糖企业安全生产标准化评定自评报告 企业名称负责人自评组长成员自评日期年 月 日 至 年 月 日自评情况概述 现场检查发现的主要存在问题及整改建议  自 评 结 论 自评组组长签字： 年 月 日 企业主要负责人审批意见： 企业负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 附件3： 甘蔗制糖企业安全生产标准化 评 审 申 请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请企业地 址企业性质安全管理 机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有 □没有倒班人数 及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 □初次评审 □延期□一级 □二级 □三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员 二、企业重要信息表 1.企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供） ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论： 法定代表人（签名）： （申请企业盖章） 年 月 日5.上级主管单位意见： 负责人（签名）： （主管单位盖章） 年 月 日6.安全生产监督管理部门意见： 负责人（签名）： （安全监管部门盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2、“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3、“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。 6、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。 附件