健康教育素材申请表.pdf

健 康 教 育 素 材 申 請 表 申請需知﹕ 1. 填妥表格並傳真至 2575 8944 審批。如有任何查詢，可致電2961 8823與本辦公室聯絡。 2. 衞生署控煙辦公室保留一切權利決定教育素材的批核數量。申請機構必須同意並確保該等素材的使用與煙草 推廣和宣傳無關，也與任何接受煙草相關機構或煙草業提供贊助或資金的機構無關。 3. 申請之教育素材只可用作非牟利用途。 4. 未經衞生署許可，申請人或機構不得複製或撮用有關教育素材。 由申請機構填寫 (請刪去不適用者*) 機構名稱﹕ 申請人姓名﹕ 職位﹕ 電話﹕ 傳真﹕ 電郵地址﹕ 地址﹕ (室) (層) (座) (大廈名稱) (屋苑名稱) (街號及街名) (區) * 香港／九龍／新界 申請用途﹕ 領取時段 (請在空格內加上「 」以選擇領取時段)﹕ 逢星期四 上午10時正至下午12時30分 下午2時30分至下午5時正 領取地點: 九龍觀塘觀塘道四百五十七號觀塘賽馬會健康中心地下上層一號室 註﹕本辦公室會以電話通知申請者前來領取的日期及時間。申請者請自備環保袋/盛器。 　 簽署及公司蓋印﹕ 申請日期﹕ ( 本欄由控煙辦公室職員填寫 ) 機構地區 批核職員 負責組別 批核日期 取貨日期﹕ 取貨時間﹕ 取貨人姓名﹕ 派發職員姓名﹕ 取貨人??署﹕ 派發職員簽署﹕ 資料輸入職員簽署及職位﹕ 衞生署控煙辦公室地址：香港北角英皇道734 -738號樂基中心11樓 電話：2961 8823 傳真：2575 8944 網址：.hk TCO/ F040