打造智能化监控平台构建全方位监控体系选编.ppt

; 2012年，宁夏开始建立医保监控体制机制，在部和中心的精心指导下，我们围绕“六个统一”的总体目标，在推进组织机构和制度建设的同时，着力推进医保监控系统建设，通过完善和拓展系统功能，不断提高医保监控智能化和精细化水平，在规范医疗服务行为、打击欺诈骗保、维护基金安全等方面发挥了重要作用。;引言;引言; 目 录;;医疗机构信息;（一）强基础，推进数据标准化建设;医保服务医师信息库;并依据此体系的编码对常见的1340种疾病按照手术分值和非手术分值两种分值予以付费，医疗机构结算时必须按照标准编码上传疾病诊断，未按规定上传的诊疗信息将不予结算。;针对协议医疗机构、医保服务、参保人 设计开发了医疗服务机构医疗费用及三目费用分析、参保人群就诊人次排名分析、医师药品使用情况分析等11个分析统计模块，从费用、就诊次数等排名的纵向横向对比中更加直观的发现违规倾向，提高了查处违规行为的效率，同时通过各项排名高低，增强医疗机构开展自查自纠的自觉性。;针对各级监控机构 按照部里下发的报表格式和填报要求，设计了我区《医疗保险监控违规情况统计表》，分别对监控工作量和违规项目进行统计。其中，工作量统计包括各统筹区疑似违规案例、立案确认、剔除问题、移交转办、遗留问题处理情况等。违规项目统计包括违规用药、违规住院、违规诊疗、其他违规等4大类24个项目，为及时掌握各统筹区、工作人员业务量和数据筛查情况，优化阈值打好基础。; 根据性别与药品对应关系、性别与诊疗项目对应关系、药品与疾病互斥关系，研究制定药品、诊疗项目、病种、性别等3大类60条关联对比规则，在筛查违规用药、违规检查方面取得较好的效果。;; 结合医保监控系统对医疗机构、医院科室、医保医师的相关数据需求，在医保前端结算系统中新增了医保服务医师诚信管理功能模块，将医保服务医师纳入全区统一的数据库进行管理。规定医师必须经过系统注册才具备医保服务资格，未经注册或因违法违规被停止医保处方权时，该医师所涉及的医保结算等相关业务将被停止。;三是新增了医保服务医师诚信管理??能模块; 我区今年全面推开按病种分值付费的结算方式，针对这种结算方式可能会出现的小病大治、分解住院、诊断升级、过度医疗、不按规定收费等问题，设置了4条监控规则： 病种分值异常 — 低于标准分值80% 病种分值异常 — 高于标准分值1.5倍 在标准分值0.8到1（含0.8）之间 无病种分值;（二）抓创新，研发智能化监控模块;（二）抓创新，研发智能化监控模块;（二）抓创新，研发智能化监控模块; 从统计分析入手，对各地区的药品、诊疗项目、医用耗材及参保人年龄结构、费用进行排名统计，并结合实地稽核情况及各地医疗行为特点寻找规律。;对石嘴山地区居民入院参保人年龄高于全区平均水平，住院费用多在3000-6000元之间，用药特点主要是使用桂哌齐特、丹参酮IIA等活血药物，有目的性的设置了过高费用等监控规则，固化统计知识库。; 在建设标准化“医保服务医师”数据体系的基础上，实现结算系统与监控系统通过医保服务医师数据库联动，当医师因违规问题被标记后，其诊疗行为将受到监控系统的重点关注；当违规问题较严重时，监控系统将联动结算系统限制医师服务医保病人资格，通过医疗机构HIS端告知医师无服务权限。同时，逐步将一些成熟的监控规则和指标嵌入HIS端，及时发现疑似违规信息，阻止违规行为的发生和蔓延。; 在前端结算系统中，添加了药品、诊疗项目、医用耗材“标准库”管控模块，医疗机构在费用结算时，上传费用明细信息同时需要上传对应的标准库唯一编码和版本号。医疗机构只有从标准库获取最新的标准信息，才能完成结算数据上传工作，如版本号与“标准库”现有版本号不一致时，上传信息即被拒绝，无法完成结算。这种初步的事中处理结算方式，可有效的避免医疗机构将药品、诊疗项目、医用耗材串换的违规问题。; 在系统本地化过程中，创新规则模块，打通系统接口，除了已经实现的关联对比规则外，升级监控系统中在实现第三方医学知识库对接，将单次就诊处方中同类药品重复使用、当日跨处方同类药品重复使用、药品性别限制等能更加有效发现违规问题、更加准确为稽核人员提供判定依据，有效提升事后监控的针对性、有效性。;; 宁夏医保监控工作启动以来，利用部颁监控系统，采取网上实时筛查、专项检查等措施，加大稽核检查力度，近三年共查处并追回违规医保基金1900万元，挽回医保基金损失9000余万元，特别是2014年查实163家协议医疗机构和25家药店存在串换费用、不合理收费等违规问题，依法追回违规资金1366.86万元，行政罚款207.58万元，挽回医保基金损失5000余万元，并责令相关医疗机构限期整改，对性质较严重的暂停了医保服务协议，