二季度护理个案查房.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 11 护理个案查房 时间：2015-09-17 地点：心内科会议室 人物：全院护士长及消化内科护理人员 内容:病人的护理个案查房 季丽萍：各位护士姐妹们大家下午好，！今天我们在消化内科进行这个季度的护理个案查房，讨论急性胰腺炎患者的护理，现在先请责任护士孙晴晴介绍一下病人的情况以及制定的护理计划。 孙晴晴：患者，崔兰美，女 ，76岁 ，身高:158cm， 体重：56kg 主诉:腹痛一天，于08-2日18：20由平车推送入院，入院后测T:37.0 P:80次/分 BP:166/80mmhg，遵医嘱予以一级护理，监测血压，胃肠减压，抑酸护胃，抗感染，补液，补充电解质，抑制胰腺分泌等对症处理，并完善相关检查，目前诊断：急性胰腺炎。 患者住院期间，给予患者日常生活护理，心理护理，协助翻身，有效咳嗽，做好各管道护理，同时加强并发症的预防和观察。患者住院期间生命体征平稳，于08-31停胃肠减压，置鼻空肠营养管，遵医嘱经鼻空肠营养管鼻饲能全力、粥汤等流质后无不适。患者住院期间对胰腺炎及鼻空肠营养管的相关知识了解并熟知，并积极配合治疗及护理。 根据病人情况现有的护理问题有： 08-26主要护理诊断 P1腹痛腹胀：与胰腺周围组织炎症、水肿；胃肠动力障碍有关 护理目标：患者在一个星期内主诉腹痛缓解 护理措施： 1）评估患者疼痛的部位，性质及其持续时间，密切观察疼痛的部位情况，有无腹肌紧张及其疼痛的程度、范围，生命体征的变化，如见疼痛剧烈并向腰背部放射伴恶心呕吐、甚至出现黄疸、BP下降等症状时，要立即汇报医生，做好抢救准备。 2）帮助病人取合适的体位，禁食禁水，给予胃肠减压，保持胃管通畅，观察并记录引流物的颜色、性状、量以及有无电解质紊乱四肢抽搐等症状。 3）遵医嘱使用大黄煎剂胃注、芒硝外敷，减轻患者疼痛腹胀不适。 4）安慰并指导病人，采用松弛法以减轻疼痛。 评价：08-29：患者主诉仍有腹痛、腹胀，患者疼痛评分5分。告知医生，遵医嘱予以大黄煎剂后灌肠。 评价：08-31：患者主诉腹痛腹胀好转，疼痛评分3分。 P2体液不足：与禁食、胃肠减压、呕吐有关护理目标：患者在住院期间生命体征与尿量正常。 护理措施： 给予患者做好心理护理，多安慰关心患者，消除患者紧张情绪 2）嘱患者卧床休息，暂禁食，呕吐时头偏向一边，以防误吸，协助生活护理，早晚给予患者口腔护理，保持口腔清洁，同时保持床单元整洁，及时更换衣服，保持清洁。 立即建立静脉通道，及时快速补充液体，维持血压稳定。 4）注意观察呕吐物的量及性质，胃肠减压的患者，保持管道通畅并妥善固定，同时观察和记录引流量及性质，有异常及时处理。动态观察液体平衡，生命体征记录24h尿量。补充水分和电解质，遵医嘱给患者静脉补充液体，电解质和营养物质。 评价：08-31：患者生命体征正常，尿量在1500到2500ml.皮肤弹性良好，肢端温暖。 P3恐惧、焦虑：与剧痛、担心疾病发展有关护理目标：病人能说出焦虑的心理感受，积极配合治疗 护理措施： 1）给予病人心理安慰，介绍成功治愈的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。 说明禁食的重要性，取得病人配合。 大黄煎剂胃注后，患者可能出现腹泻，向患者说明这是正常反应，嘱患者不要紧张，如腹泻多次，及时向医生汇报，及时补液。 耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情。 鼓励家属陪伴，心里疏导。 评价：08-31 患者对病情的发生、发展了解并积极配合治疗。 P4自理能力下降：与医源性受限、疼痛有关护理目标：患者住院期间基本需求得到满足。 护理措施： 评估病人的自理能力， 保持床单元的清洁平整，协助指导翻身，更衣、床上擦浴。 每日口腔护理两次。 将呼叫器、常用物品放在病人容易拿手的地方 病情好转后，嘱病人逐渐增加活动量，逐步能日常生活自理。 评价：08-31：患者住院期间基本需求得到满足 08-27主要护理问题及目标 P1低热：与胰腺周围炎性渗出有关 护理措施： 1)密切观察体温变化。 2)嘱病人卧床休息，限制活动量。 3)保持病室环境安静，空气新鲜，适宜温度。 4)遵医嘱供给充足的补液量及抗生素。 5)禁食期间协助口腔护理一天2次。 及时擦干汗液，更换床单及衣裤，保持床铺清洁。 评价08-30：患者体温正常 P2知识缺乏：与认知能力有限 对疾病过程不了解有关 护理措施： 1)向病人讲解胰腺炎的诱发因素及防治措施 2)向病人解释急性期禁食禁水的重要性，予冷开水漱口、口唇干燥涂石蜡油。 3)症状缓解后，根据 医嘱予低脂、低糖少量流质，逐渐增加浓度和容量，直至恢复正常饮食，并告知坚持低脂饮食的重要性。 4)利用准确的反馈信息，保证对病人的护理措施。 评价09-05：病人对胰腺炎的诱发因素和保健措施有基本认识，并能复述。 08-31：主要护理问