2016年上半年病历质量分析总结与改进措施.doc

PAGE  PAGE 4 上半年病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。　　　??? 1? 存在的主要病历缺陷 （1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 （2）既往史、个人史、家族史、 HYPERLINK /healthy/body/tj/yj/index.shtml \t _blank 月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 （3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。 （4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 （5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单　 2? 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素 2.1? 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱? 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理 HYPERLINK /treatment/manual/jf/index.shtml \t _blank 医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重 HYPERLINK /focus/lc/ \t _blank 临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；　 2.2? 相关记录不够全面? 从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3? 责任心不强? 个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 2.4? 医生知识面和经验不足? 个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.5? 病历书写人缺乏基础训练? 病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6? 个别科室二级质控未完全发挥质控职能? 在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 ?改进措施 3.1? 指导思想? 继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续医疗质量管理　 3.2? 控制核心? （1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。 （2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。 （3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。 （4）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化 （5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善 3.3? 控制措施? （1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。 （2）科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。 （3）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。 （4）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。 （5）院医疗质量管理职