关于病案质量规范管理的工作报告.doc

关于病案质量规范管理的工作报告 尊敬的余院长及各位领导： 城东社区卫生服务中心为刚获批准的泗洪县首家民营的社区卫生服务中心，正是由于刚刚组建，一切都处于成形雏期，应该从全局出发，以各个层面为着力点，抓大抓小，抓细抓实，在医疗质量上促发展，向服务质量上要保障，病案质量的规范管理就是医疗质量的重要环节，同时也是医疗安全的根本保证，如何把握好病案质量管理，我就从所学、所看、所听并结合我二十余年的从医经验来谈一点不成熟的建议，敬请姬主席及各位领导审阅斧正： 一、 住院病案管理规范 1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2、1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其及时登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。 2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 体温单；（按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历； 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面； 2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单； 2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单； 2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历； 2.2.18 其他（如外院检查报告单）； 3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。 4、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。 5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。。 6、患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。 二. 住院病案资料管理工作操作规范 1、回收： ⑴由各科护士长每周一负责催收本科整理合格的病历交到病案室。 ⑵病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。 2、病历整理： ⑴检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： ⑵住院证。 ⑶出院小结/死亡小结/死亡记录； ⑷住院病历； ⑸首次病程记录； ⑹病程记录（按页数次序排列）； ⑺有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放； ⑻特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； ⑼会诊记录单（按日期先后顺序）；