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病史采集及病历分析;接诊患者注意事项;问 诊;包括两个部分 一、现病史： 患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过 二、相关病史： 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史 此;一、现病史 （万能公式）; ①起病情况与患病的时间。 　　②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 　　③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。 　　④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 　　⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除 　　⑥诊治经过。 　　⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。;二、相关病史 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史; 例1：COPD;COPD患者的常见症状;;;例2 ： 哮 喘;哮 喘;哮喘相关病史 过敏性鼻炎、 过敏药物及食物， 家族过敏疾病史， 有无饲养宠物史， 家庭装修、工作环境等;接诊发热病人—1;接诊发热患者--2;接诊咳嗽患者---1;接诊咳嗽患者---2;接诊胸闷患者----1;接诊胸闷患者----2;接诊咯血患者—1;接诊咯血患者----2;1、支气管扩张问诊要点 2、肺脓肿问诊要点 3、肺间质纤维化问诊要点 4、肺炎问诊要点 ; 病 例 分 析 ;例： 1、主要诊断及依据：支气管扩张合并感染 诊断依据： 1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病史。 2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘液痰，痰中带血，伴发热。 3）查体：双肺可闻及湿罗音。 4）胸部CT示：双肺多发囊状支气管扩张。 ? 2、其他诊断：由病史提供;诊 疗 计 划;诊疗计划 是临床工作中最重要的内容。 临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划 具体应包括 1、适宜的临床检查、治疗、护理， 2、正确的临床诊断， 3、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。 ?; 一、制定诊断计划;??? 1、哮喘确诊检查----选好检查试验 2、支气管扩张确诊检查 3、肺间质纤维化的确诊 4、肺癌的确诊 5、气胸的确诊 6、胸腔积液的确诊;?二、制定治疗计划-----1 包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。 ? 1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。 ? 2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。 ? 3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。 ? 4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。 ? 5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。 ?;二、制定治疗计划-----2 6.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。 ? 7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施;例：COPD治疗计划-1;例：COPD治疗计划-2;门 诊 注 意 事 项;警惕非医疗过失纠纷—1;警惕非医疗过失纠纷—2;警惕非医疗过失纠纷—3;