危重病人常见病护理流程.docVIP

 PAGE - 12 - 危重病人护理工作流程 抽搐的护理流程 评估： 突然意识丧失； 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 监测： 1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 初步判断 抽 搐 紧急处理： 1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。 立即通知医生 高热的护理流程 评估： T≥39℃； 皮肤潮红、灼热； 心率加快； 呼吸加强、加快。 监测： 1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。 紧急处理： 1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；3、必要时留取血标本。 初步判断 高 热 立即通知医生 过敏性休克的护理流程 评估： 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、 确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护； 6、心理安慰。 初步判断 立即通知医生 过敏性休克 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 监测： 1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 化疗药物外渗的护理流程 评估： 局部穿刺处肿胀、疼痛。 初步判断 化疗药物渗漏 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、局部封闭：普鲁卡因2ml或利多卡因5ml加地塞米松5mg环形封闭；2、冰敷24小时后热敷；3、50％硫酸镁湿敷；4、疼痛明显给予氯乙烷表面麻醉止痛；5、注入解毒剂：丝裂霉素、博来霉素可给予10％硫代硫酸钠4ml，皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予8.4％硫酸氢钠5ml，皮下注射。 监测： 渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。 紧急处理： 1、立即停止输液；2、原静脉通路回抽液体。 空气栓塞的护理流程 评估： 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 监测： 1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 确认有效医嘱并执行： 1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。 初步判断 空气栓塞 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 立即通知医生 室速、室颤的护理流程 评估： 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难； 心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； 低血压或血压测不到； 意识丧失、抽搐、休克。 常规治疗24小时不能缓解。 立即通知医生 室速、室颤 保持舒适： 1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。 监测： 1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；7、药物疗效及副作用。 初步判断 确认有效医嘱并执行： 1、协助进行电复律；2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；4、应用镇静药。 紧急处理： 1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。 输液发热反应的护理流程 评估： 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38。C； 恶心、呕吐、头痛、脉速。 监测： 1、、生命体征； 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。 紧急处理： 1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。 初步判断 输液发热反应 立即通知医生 哮喘持续状态的护理流程 评估： 极度严重的呼气性呼吸困难，呼