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2016 多伦多共识：成人幽门螺杆菌感染的治疗 研究表明，幽门螺杆菌（H.pylori）与消化性溃疡、早期胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）的发生有关，根除 H.pylori 治疗在上述疾病的治疗中发生着举足轻重的作用，同时在胃癌高危人群、功能性消化不良患者中，亦推荐行根除治疗。 尽管目前 H.pylori 的患病率下降，发病率 28%~84% 不等，但由于耐药菌株的增多，使得治疗难度逐渐增大。有学者提议理想的根除治疗成功率需 ≥ 90%，为了提供特异、最新的根除方案，加拿大胃肠病协会（CAG）、加拿大幽门螺杆菌研究小组（CHSG）提出了成人 H.pylori 感染多伦多共识，发表在近期的 Gastroenterology 杂志上，现总结如下。 目前常用根除方案： 传统铋剂四联疗法（PPI+ 铋剂 + 甲硝唑 + 四环素，PBMT）、不包含铋剂的四联疗法（伴随疗法：PPI+ 阿莫西林 + 甲硝唑 + 克拉霉素，PAMC；序贯疗法：PPI+ 阿莫西林，PA；序贯 PPI+ 甲硝唑 + 克拉霉素，PMC）、三联疗法（PPI+ 阿莫西林 + 克拉霉素，PAC；PPI+ 甲硝唑 + 克拉霉素，PMC；PPI+ 阿莫西林 + 甲硝唑，PAM）以及包含喹诺酮的方案（PPI+ 阿莫西林 + 左氧氟沙星，PAL）。 具体内容 1. 对于感染 H.pylori 的患者，推荐治疗疗程为 14 天（强烈推荐、证据质量：PAC 中等、PBMT、PAMC、PAL 极低）。 一篇包含随机对照临床试验（RCT）的荟萃分析表明，三联疗法 14 天疗程的清除率明显高于 7 天、10 天疗程，且并不因不良反应增加导致依从性降低。 鉴于长疗程的高清除率，共识小组推荐所有根除 H.pylori 的疗程均为 14 天。推荐所有的患者均延长应用抗菌药物。短疗程的治疗失败率增加，将导致耐药菌株的出现及下一步根除成功率降低。 2. 对于感染 H.pylori 的患者，建议选择一线治疗方案时考虑当地抗菌药物耐药情况及根除率。 尽管目前尚无当地耐药情况、根除率与一线治疗方案之间的相关关系的研究，但有一项包括 5 项 RCT 的分析显示，与经验性三联疗法相比，跟当地?H.pylori 细菌培养药敏相关的三联疗法治疗失败率更低。 近年来，克拉霉素耐药率逐渐升高，甲硝唑的耐药率相对稳定，而阿莫西林的耐药率相对较低。对于行胃镜检查的患者，为提高 H.pylori 初次根除率，建议行药敏试验。因此共识小组建议，在选择治疗方案时需参考当地的药敏结果。 3. 对于感染 H.pylori 的患者，建议传统的包含铋剂的四联疗法 14 天疗程为首选的一线治疗方案之一（强烈推荐、疗效证据质量中等，疗程证据质量低等）。 最近的一项包含 12 个 RCTs 的 meta 分析显示 PBMT、PAC 的成功清除率分别为 77.6%、68.9%，尽管二者无统计学差异，但提示前者根除成功可能性大。该研究亦提示：10 天疗程的四联疗法比 7 天疗程的三联疗法有效。 不同地区常用的铋剂类型不同，欧洲常用胶体铋，北美常用水杨酸铋剂，不同铋剂类型是否影响根除率尚不明确。尽管通常选择一天四次（qid）的给药方式，但有研究表明一天两次（bid）的给药方式亦有效。 共识小组建议需采取一定措施以提高患者服药的依从性，进而提高根除成功率，如改变药物的服药频次或将数种药物制成复合制剂。对于阿莫西林过敏的患者，建议首选 PBMT 为一线治疗方案。 4. 对于 H.pylori 感染，推荐不包含铋剂的四联疗法（PAMC）14 天疗程为一线治疗方案之一（强烈推荐，疗效的证据质量中等，疗程的证据质量低等）。 一项 meta 分析评估了 PAMC ITT 分析结果显示根除成功率高达 90%。一项最新的包括 57 项 RCTs 的荟萃分析显示，不包含铋剂的四联伴随疗法的成功根除率为 88%，亚组分析显示，伴随疗法比三联疗法及相同药物、相同剂量的序贯疗法更有效，对于耐药菌株，伴随疗法亦优于序贯疗法。 鉴于 PAMC 伴随疗法 14 天疗程的高根除率及随疗程延长而增加的根除率，共识推荐将其作为一线治疗方案，尤其对于阿莫西林过敏患者，该方案为首选。 5. 对于感染 H.pylori 的成年人，推荐 PPI 三联疗法（PAC 、PMC，疗程 14 天），仅仅限于克拉霉素耐药率低（＜15%）或已知根除率高（＞85%）的地区（强烈推荐、疗效的证据质量中等，疗程的证据质量低等）。 共识小组推荐，由于绝大多数临床医生不明确当地人群的克拉霉素耐药情况，建议避免应用包含克拉霉素的三联疗法（PAC、PMC），除非有证据表明该疗法根除成功率高达 85%。如果目前正在应用克拉霉素，建议将疗程延长至 14 天。 6. 对于感染 H.pylori 的患者，不推