大脑半球岛叶病变的临床特点及其治疗.docVIP

大脑半球岛叶病变的临床特点及其治疗首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 王磊 一、解剖 岛叶(Insula)是大脑半球的五大脑叶之一，又称第5脑叶，属于边缘系统的一部分。种系发生上属于旧皮质，在禽类比较发达，主要与嗅觉觅食有关。在人类，岛叶主要与内脏感觉有关，随着新皮质成分的增多，其重要性逐渐降低，加上颞叶的前移形成了外侧裂，使岛叶位于外侧裂的底面完全被额、顶、颞叶等掩盖。在大脑半球的表面并不能直接看到岛叶，而是要将额盖、顶盖切除并将颞叶牵开才可见到。 岛叶外观呈三角形岛状。长约4.9~5.6 cm , 宽约2.5~3.4cm , 平均范围约5.2 ×2.9cm，左侧岛叶略大于右侧。岛叶周围以未封闭的三角形的岛环状沟与额、顶、颞叶分界；岛环状沟的开口位于岛叶的尖端，即岛阈。岛叶表面借岛中央沟分为前后两部分。前份包括2~3个岛短回，后份包括2个岛长回。额叶、颞叶、顶叶覆盖在岛叶上的部分称为岛盖。 岛叶的血液供应均来自大脑中动脉。尸体解剖显示供应岛叶皮质的动脉，即岛叶动脉，平均约有96条（77~112条），平均直径0.23mm (0.1~0.8mm)。其中绝大部分起自大脑中动脉的M2段，在岛中央沟处血供最为丰富。岛叶动脉中来自M1段的只有1~6条，且主要供应岛阈处。大脑中动脉M3段主要供应岛盖的内侧面。 岛叶的深面由浅及深依次为：最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及背侧丘脑。 二、临床特点 （一）症状 岛叶虽然在解剖上主要与内脏感觉有关，但对于岛叶病变的患者其主要症状是以各种类型的癫痫为主。Yarsargil 报道的57例岛叶病变中，77%的患者表现癫痫症状，其中80%为部分型发作；国外其他作者报道以癫痫为主要症状的占77%~100%，平均在80%左右。国内王磊报道岛叶病变患者以癫痫为首发症状的占96.7%，个别患者表现为记忆力下降。岛叶病变以癫痫为主要症状是由其特殊的解剖位置决定的。岛叶与海马紧密相邻，而后者又是全脑中最容易发生癫痫的部位，各种刺激性因素如肿瘤压迫、炎症、变性等均可以导致海马异常放电而引起癫痫发作。海马同时也参与高级记忆活动，对新事物的记忆并将其储存于脑内要求海马－穹隆－乳头体系??完好无损。当岛叶病变压迫或生长至颞叶内侧面时会影响、破坏海马功能而导致记忆力下降。 虽然岛叶的深面即为内囊和基底节等重要结构，但岛叶病变即使长至很大的体积也极少出现病变对侧肢体的偏瘫，这可能与肿瘤有向低阻力方向生长的特性有关，即病变常常向侧裂池的底面生长、并挤压岛盖组织，所以当岛叶出现占位性病变时，侧裂池常比较宽大很容易分开。从病变发生的角度考虑，起源于该部位的病变均发生于古老的皮质成分，一般不侵犯新皮质如内囊区域，所以也一般不会出现新皮质受损的症状。 （二）病理性质 发生于岛叶的占位性病变主要以低级别胶质瘤为主。国内王磊报道胶质瘤占86.7%。其中包括：星形细胞瘤(Ⅱ级)占60%，少枝胶质细胞瘤(Ⅱ级) 占5%，混合性胶质瘤（星形+少枝Ⅱ级) 占15%，间变性星形细胞瘤占10%；海绵状血管瘤占7.5%，动静脉畸形占2.5%。国外文献报道以胶质瘤为主（Zentner， 96%；Duffau， 100%；Yasargil，56%组织学为良性）。病变的病理性质与年龄也有一定的关系：国内王磊报道40岁以下者占半数以上63.3%，Yasargil 报道年龄＜40岁的占60%（且年青人60%以上良性病变）；Zentner报道年龄＜40岁占50%；Lang报道年龄＜40岁占63.3%。病变的病理性质与症状也有一定的关系：以癫痫为主要症状的约65%为良性肿瘤，以语言/运动功能异常为主要症状的约66%为恶性病变（Yasargil）。 （三）病变的侧别 岛叶病变多数发生于优势半球，原因不详。国内王磊报道占67.5%，Lang报道占59%，Vanaclocha报道占70%。 三、手术技巧 由于岛叶及颞底内侧面的解剖结构比较复杂，又毗邻重要的中线结构和大脑中动脉；假使病变位于优势半球或其附近，切除病变可能会导致严重的并发症。因此过去对此部位的病变治疗常常是采用活检＋放疗的方式，加上有些岛叶病变未能给予准确的定位诊断，常被误诊为额颞病变，所以对此部位病变的手术相关报道较少。自1992年Yasargil报道采用额颞翼点入路开颅、分开侧裂池切除岛叶病变取得良好效果后，又有一些作者发表了采用此入路治疗岛叶病变的经验，均取得了满意的效果。因此认为此入路为手术治疗岛叶病变的“标准”入路。此手术入路的优点是充分考虑岛叶所在的解剖部位及其毗邻结构特征，利用侧裂池的自然间隙，经过分开侧裂池的蛛网膜、不必要依赖切除浅表的皮质或颞叶组织即可达到暴露并切除病变，又不损伤或者少损伤正常脑结构和功能的目的。 为充分暴露岛叶，手术切口宜采用传统的额颞翼点入