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缺血心电图
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[CMIT2015]临床必备:2小时学看心肌缺血心电图(一)
——急性心肌缺血的心电图诊断标准
急性心肌缺血时??心电图改变包括:一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及T波改变
ST段偏移是损伤电流引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期(分别对应于心电图TQ段和ST段),缺血区与非缺血区之间存在电压梯度,形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围
2009年国际心电图标准化指南中建议:
(1)年龄≥40岁男性,J点处ST段抬高正常值在V2、V3<0.2mV,其余导联<0.1mV;
(2)年龄<40岁男性,J点处ST段抬高正常值在V2、V3<0.25mV;
(3)女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3<0.15mV,其余导联<0.1mV;
(4)V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值<0.05mV,年龄低于30岁男性<0.1mV;
(5)V7-V9导联ST段抬高正常值<0.05mV;
(6)V2、V3导联J点处ST段压低正常值<-0.05mV,其余导联<-0.1mV。
2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准
连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变:
(1)ST段抬高:
ST V2-V3:男性≥40岁——≥2mm,<40岁——≥2.5mm,女性各年龄段——≥1.5mm
其他导联:≥1mm
急性期ST段的抬高呈多态性,常为斜型向上或弓背向上型,可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1?ST段抬高的多态性
(2)ST-T改变:
ST V2-V3:ST段压低≥0.5mm,其他导联≥1mm
T波在R波为主或R/S>1的导联倒置≥1mm
(3)ST段下移
ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重,或在狭窄的基础上出现痉挛,此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成,急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血,ST段弓背向上型抬高,幅度常达0.10mV以上,部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。缺血消失或缓解后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态。部分患者可出现异常Q波,持续数小时后消失,提示严重缺血引起心肌抑顿。急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗。
ST段下移幅度≥0.1mV。部分患者因慢性供血不足已有ST段下移,当急性供血不足时,ST段可在原有基础上进一步下移达0.1mV以上。
(4)T波改变
可见T波形态高尖、低平、双向或倒置;很少单独出现,常常与ST段改变伴随。
图2-3
二、一过性QT间期改变
多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长,少数患者会出现QT间期缩短。动物实验表明,结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长,提示急性冠脉综合征发生时,QTc的延长是超急性期的另一个心电图改变。
图4?QT间期延长
图5?QT间期缩短
三、J波和J波电交替
J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波,又称Osborn波;在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间。我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J波图形,并提出“缺血性J波”的概念。缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发生严重的急性心肌缺血事件,心电图上可有J波的出现或原来的J波振幅增高或时限延长。这种J波称为缺血性J波。J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的改变,它还是猝死的高危预警指标。
关于J波电交替,目前国内外研究及报道很少。我们发现,有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的出现,还存在J波的电交替现象。患者在缺血症状出现后1-1.5小时均出现恶性室性心律失常。体表心电图上出现J波电交替现象较单纯J波出现时更容易出现2相折返
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