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声明Declaration
香港中環德輔道中 71 號永安集團大廈 9 樓 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. 電話 Tel : 2867 0888 傳真 Fax：3906 9906
中銀醫療綜合保障計劃(系列一)批改申請書 – 香港境外留學生保障申請專用
BOC Medical Comprehensive Protection Plan (Series 1) Endorsement Application Form – Student Studying outside Hong Kong Benefit Application
現有「中銀醫療綜合保障計劃(系列一)」的客戶，如需申請延伸「香港境外留學生保障(基本保障)」及/或「自選門診保障 (香港境外留學生)」， 投保人請以英文正楷填寫
及在適當方格內加「?」號。任何答案如有更改，敬請在旁簽署。If the extension of “Student Studying outside Hong Kong Benefit (Basic Benefits)” and/ or “Optional Out-patient
Benefit (Student Studying outside Hong Kong)” is to be applied by the existing customer of “BOC Medical Comprehensive Protection Plan (Series 1)”, please complete the form in
?
English BLOCK LETTERS and put a“ ”in the box as appropriate. Any changes to be made should be signed by the Proposed Insured.
保單號碼 Policy No 投保人姓名 投保人身份證號碼(只需填寫英文字頭及首 3 位數目字) 代理及經辦單位編號
(此資料必須由客戶提供或確認) Name of Proposed Insured The Insured’s HKID Card No.( Fill in the first letter and first Agent Unit No
3 digits only)
Policy No (This information must be
provided or confirmed by client)
I.□申請「香港境外留學生保障 (基本保障)」- 必選保障 Apply to “Student Studying outside Hong Kong Benefit (Basic Benefits)” - Compulsory Benefit
擬保障生效日期 Proposed effective date??_________(日 DD)___
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