肛瘘的诊断与治疗.docVIP

PAGE  PAGE 18 肛瘘的诊断与治疗 北京中医药大学东直门医院 张书信 ? 一、概论 肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。 我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 ～ 3.6% ，国外约占 8% ～ 25% ，多见于 25 ～ 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生儿和老年人也可发病。 我国是认识 “ 瘘 ” 最早的国家，《山海经》就有记载 “ 食者不痈，可以为瘘 ” 。《神农本草经》首次提出 “ 痔瘘 ” ，《疮疡经验全书》首称 “ 漏疮 ” ，《外科医案汇编》始名 “ 肛漏 ” ，《诸病源候论》提出 “ 痔而不愈，变而为瘘 ” ，《医学入门》 对肛瘘的不同表现进行了分类， “ 瘘有穿肠、穿臀、穿阴 ” 。 古代也有一些治疗瘘的有效方法， 如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》 中首次提出用 挂线法治疗肛瘘， 肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的 诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等， 银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜 。 二、肛瘘的病因及病理机制 （一）中医肛瘘的 病因病机 关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一， 脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。 所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二， 痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。 痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三， 肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。 所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。 （二）肛瘘 病因与发病机制的传统观点 传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染， 一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。 绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、 IBD 、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。 （三）肛瘘病因和发病机制的近代理论 关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。 （四）相关研究 1.中央间隙感染学说 肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。 近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。括约肌间间隙与肛周的其他间隙都是互相沟通的。 肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。 肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。 2. 肛周感染的播