杨丽珍腹腔镜宫腔镜联合手术诊治.pptVIP

腹腔镜、宫腔镜联合手术诊治不孕症的观察体会;[关键词]腹腔镜、宫腔镜、不孕症、子宫输卵管造影 {摘要} 近年来不孕症的发病率呈显上升趋势，导致不孕的因素复杂，其中女性因素占50%，以输卵管因素最为常见，随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展，腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管管腔的通畅情况，对盆腔、宫腔病变有局限，但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因，同时给于治疗。现将2010年我院74例不孕症患者的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下：;1.资料与方法;1.2手术方法： 腰硬联合麻醉（或全麻），患者取膀胱截石位，子宫腔留置通液管备术中通液用。使用日本奥林巴斯电子腹腔镜，CO2人工气腹形成后，于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点，脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口，置入器械，全面探查盆腹腔，检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术：松解盆腔内粘连，由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带，对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术； 剪开盲端，用4/0可吸收线外翻缝合，暴露输卵管伞部粘膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术，指征：包括输卵管积水最粗部位直径大于4cm、输卵管伞部结构完全消失、粘膜邹壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况，双侧伞端见亚甲兰流出为通畅，未流出者为不通;畅，则同时在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作，采用日本奥林巴斯直6.5mm22°硬性电子宫腔镜。操作步骤：患者体位不变，再次消毒后，探明宫腔深度，扩张宫颈管至7号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序检查宫颈内口，子宫峡部，前后左右侧壁、宫底、双侧宫角 、输卵管开口、观察宫腔各部位及输卵管开口情况，输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管导丝（采用5.5Frcook导丝）介入通液（导丝到达壶腹部者为有效，未到达壶腹部者为无效）同时经导管推注美兰，导丝到达壶腹部者，伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后，用0.2%甲哨唑冲洗盆腔，玻璃酸钠20mg留置盆腔，预防粘连。 ;1.3统计学处理： 用Spss11.0软件统计分析数据, X2检验,并计算出P值,P＜0.05为差异，有统计学意义。;2.结果;表1不孕症患者腹腔镜探查盆腔情况(n);2.2输卵管梗阻情况： 输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较，见表2。HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度为88.24%，腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度为97.73%。;表2 HSG结果与腹腔镜下输卵巢管通液结果比较（n）;2.3术后妊娠情况； 74例全部获得成功随访，随访时间最长1年10个月，最短2个月，共妊娠27例，妊娠率为36.48%，术后受孕时间最短2个月，最长14个月，半年内自然受孕者72.22% 其中4例已足月分娩，新生儿发育均正常；1例自然流产，1例孕5个月，因死胎流产，1例为异位妊娠，其余均正常妊娠。;3.讨论;目前检查输卵管通畅性最常用的方法为HSG，但文献报道HSG与腹腔镜检查结果有21%是不相符的。HSG操作简单、方便，但不能评估输卵管周围的状况且X线对卵巢和输卵管功能是否有影响尚不清楚。操作由于疼痛引起输卵管痉挛，或宫腔内导管放置不当，推药压力不足，子宫内膜增生阻塞输卵管开口，输卵管迂曲、先天细长等因素均可影响造影剂通过。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅，而另一侧梗阻的部分病例中，腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管，继续推注亚甲蓝溶液，HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。;以上情况均可造成HSG的假阳性结果，本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅为50%，而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅，还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系，卵巢子宫的发育，子宫与输卵管卵巢的关系，发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其它病变，并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗，而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全、可靠且经济、方便，无漏诊，近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液，避免了盲目操作引起的输卵管损伤，同时在腹腔镜监视并协助下操作更利于导丝的通过，减少了反复插导丝引起的输卵管粘膜损伤，进一步保护了输卵管的功能，更提高了有效治愈率；粘膜下肌瘤、粘膜下息肉、子宫纵隔电切等手术操作更简便，彻底安全，避免了子宫的损伤，降低了手术风险。 ;病案举例：;有学者报道，不孕症患者腔镜手术后的妊娠率为39.9%，而IVF-ET的总体妊娠??只有20%-40%。本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%，但我们发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行