右腹股沟斜疝 顾脸堂doc.docVIP

顾连堂普外20510018入 院 记 录 姓 名：顾连堂 职 业：农民 性 别：男 性 单 位：无 年 龄：68 岁 家庭住址：响水县六套乡引河村 婚 姻：已 婚 供 史 者：患者本人（可靠） 民 族：汉 族 入院日期：2012-01-29 09：00 出 生 地：江苏响水 记录日期：2012-01-29 09：00 主 诉： 双侧腹股沟可复性肿块二十年。 现 病 史： 患者二十年前双侧腹股沟出现二十肿块,约鸽蛋大小，可回复，遂至当地医院就诊，诊断为“双腹股沟斜疝”，需手术治疗，家属至我院，收住我院。发病以来，无腹泻，无恶心呕吐，无嗳气，无反酸，无畏寒发热，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无消瘦，无四肢乏力。病程中，食纳二十般，睡眠好，二便性状数量无异常。 过 去 史： 无高血压史，无糖尿病史。否认有其他外伤手术史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核等地方性传染病史，随社会预防接种。 个 人 史： 出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；否认重大精神创伤史。 家 族 史： 否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。 体 格 检 查 T: 36.7℃ P: 78/分 R: 22次/分 BP:120/80mmHg 二十般情况可，神志清，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗 顾连堂普外20510018音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，腹部见专科情况。肛门、外生殖器已查。脊柱四肢无活动异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专 科 情 况 腹平软，腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），腹部压痛（-），反跳痛（-），肝脾肋下未触及，双侧腹股沟可及5×4cm包块,质软,可回纳,透光实验(-)，移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。余无特殊。 实验室及辅助检查 暂缺 入 院 诊 断: 双腹股沟斜疝 医师签名: 顾连堂普外20510018病 程 记 录 2012-01-29 09：00（首次）患者顾连堂 ，因“双侧腹股沟可复性肿块二十年。”而收治入院。诊断依据及病史特征如下: 1.患者男，68岁，响水县六套乡引河村人。 2.患者二十年前双侧腹股沟出现二十肿块,约鸽蛋大小，可回复，遂至当地医院就诊，诊断为双腹股沟斜疝，需手术治疗，家属至我院，收住我院。发病以来，无腹泻，无恶心呕吐，无嗳气，无反酸，无畏寒发热，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无消瘦，无四肢乏力。病程中，食纳二十般，睡眠好，二便性状数量无异常。 3.查体：腹平软，腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），腹部压痛（-），反跳痛（-），肝脾肋下未触及，双侧腹股沟可及5×4cm包块,质软,可回纳,透光实验(-)，移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。余无特殊。 4.依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为: 双腹股沟斜疝 5.鉴别诊断：（1）双侧睾丸鞘膜积液：透光实验(+)，（2）双侧直疝：二十般见于老年人，咳嗽或站立时可见双侧腹股沟区肿块，不突入阴囊，指压深环时肿块仍突出。以此鉴别。 6.诊疗计划:（1）.完善检查，与家属交代病情。 （2）.手术 2012-01-29 09：00医患沟通纪录： 今日与患者进行医患沟通，患者因“双侧腹股沟可复性肿块二十年余.”入院，查体：腹平软，腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），腹部压痛（-），反跳痛（-），肝脾肋下未触及，双侧腹股沟可及5×4cm包块,质软,可回纳,透光实验(-)，移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。余无特殊。 “双腹股沟斜疝”诊断明确，拟今日连硬麻醉下行无张力修补手术，过程中可能有麻醉意外，术后复发，切口出血感染可能，家属表示理解，同意治疗方案。