脑出血与血压控制以及相关病例分享.pptVIP

 脑出血与血压控制 ----病例报告与反思 Case report 赵某某，男，42岁 因“ 突发神志不清4小时 ”于入住EICU 既往有高血压病史一年余，血压控制情况不详。 入院前CT 脑干出血 入ICU情况 神志不清、GCS 6分 T37.3℃、P90次/分、R15次/分、BP188/108mmHg（MAP134mmHg） ABG：PH7.453、PCO2 28.7mHg、PO2 111mmHg、 BE2.2mmol/L、Lac0.6mmol/L、 Na+136.7mmol/L、K+3.19mmol/L 血常规：WBC10.3×109/L,N67.6% 凝血项：正常 治疗措施 甘露醇、速尿脱水 白蛋白 营养脑细胞 抗炎、抑酸、营养支持、保持正常体温……. 脑出血预后评分 影响预后的因素：哪个可以改变？ SBP180mmHg or MAP130mmHg 可能合并ICP升高 监测ICP 间断或持续静脉给药 维持CPP ≥60mmHg 无证据提示ICP升高 间断或持续静脉给药 MAP110mmHg or 目标血压160/90mmHg 2007年美国AHA/ASA指南（血压控制） 2006年欧洲EUSI指南（血压控制） 有高血压病史 SBP180mmHg and/or DBP105mmHg ABP 170/100mmHg or MAP 125mmHg 无高血压病史 SBP160mmHg and/or DBP95mmHg ABP 150/90mmHg or MAP 110mmHg 监测ICP升高 维持CPP70mmHg 避免MAP下降20% 降压治疗 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316 入院24h内血压控制情况 硝酸甘油0.5-1.5ug/kg/min 血压（mmHg） 入院时间（ h） SBP175±9mmHg MAP128±8mmHg DBP104±8mmHg 24h内意识逐渐改善 入院8h GCS评分9分 入院24h GCS评分12分 d2血压控制情况 硝酸甘油2.0-2.5ug/kg/min联合间断静推乌拉地尔12.5mg SBP180±13mmHg MAP127±10mmHg DBP101±9mmHg 入院后第2个24h 病情变化 d3突发神志障碍、GCS评分6分 BP 202/116mmHg、HR 90次/分 予乌拉地尔12.5mg静推2次，硝酸甘油3ug/kg/min 30min后：血压213/111mmHg、HR 88次/分 改为佩尔1mg静推后4mg/h持续静脉泵入 根据目标血压160/90mmHg调整剂量1-4mg/h d3佩尔持续应用24h血压情况 佩尔 mg/h MAP112±10mmHg SBP163±14mmHg DBP 86±9mmHg 病情好转 8h后神志改善，GCS评分9分 d4 GCS评分12分、d5后GCS评分13-15分 d4-d6：间断静脉泵入佩尔（1-2mg/h）控制血压 d9复查 CT d20复查 CT 患者病情稳定、神志持续清楚 反思 早期是否须积极控制血压? 最佳目标血压是多少？ 早期降压对预后的影响？ 佩尔（尼卡地平）降压效果确切，是否可应用于脑出血早期? INTERACT 研究：关注血压与血肿增大相关性 296 pts，ICH SBP 150～220mmHg Intensive group n＝151 Guideline group n＝145 SBP goal 180mmHg 140mmHg 所有患者须在脑出血发生6h内接受降压治疗， 并于1h内达到目标血压，持续72h randomly Stroke 2010;41:307-312 Anderson et al. Stroke 2010;41:307-12. Guideline: SBP 180 mm Hg Intensive: SBP 140 mm Hg 2010年AHA/ASA指南增加推荐 对于收缩压为150～220mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)，New recommendation 。 INTERACT 研究：130～140mmHg可能是合理的降压目标 Hypertension. 2010;56:852-858. INTERACT 研究：早期强化降压更能减少血肿增加 Stroke. 2012;43:2236-2238; INTERACT2研究 强化降压改善神经功能，不降低死亡率 n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 201