第二节慢性心力衰竭.ppt

第二节 慢性心力衰竭;学习目标; 心力衰竭（简称心衰）：是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。 其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。;*;*; 流行病学;*;患者，女，69岁，农民。心悸胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天入院。 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院。 查体：T、Bp正常，脉搏110次/分，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齐，心尖区闻Ⅲ级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导。;思考: 1.初步诊断是什么？诊断依据是什么？ 2.如何治疗？;定义;在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。;流行病学;*;1、原发性心肌损害：缺血、心肌病、心肌炎；心肌代谢疾病 2、心脏负荷过重 ▲前负荷过重 如：心瓣膜反流性疾病等 ▲后负荷过重 如：高血压等;前负荷（容量负荷）心室收缩前的负荷，即心室舒张末期的容量。 左心室前负荷过重：二尖瓣、主动脉瓣的关闭不全，先天性心脏病右向左或左向右分流； 右心室前负荷过重：房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全等； 双心室前负荷过重：严重贫血、甲亢、脚气性心脏病、动静脉瘘等。; 后负荷（压力负荷） 心室收缩后的负荷，即心室收缩开始需要克服的阻力。 左心室后负荷过度：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄； 右心室后负荷过度：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性疾病、肺栓塞等。 ;1.感染：最常见的诱因 2.心律失常：如房颤 3.治疗不当 4.循环血容量增加或锐减 5.身心过劳，情绪激动 6.水电解质紊乱;诱因记忆方法;Frank-Starling机制; 心力衰竭发生机制;*; 交感神经系统与心力衰竭;*;*;*;*;心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿;导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛同酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。;*;肺淤血;*; 左心衰竭临床表现;*; 右心衰竭临床表现; 右心衰竭体征;*;肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化;症状-消化道症状 食欲不振：最常见症状 呼吸困难 腹胀，尿少，体重增加 体征 水肿；胸水，腹水 颈静脉怒张：最早体征 肝大和压痛， 肝颈静脉回流征阳性:特征性体征 右室扩大：;全心衰竭临床表现;并发症;6分钟步行试验 重度心衰：150 m 中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：450 m;液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部啰音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等; ;;2.心电图： 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24 h动态心电图。;3.实验室检查： 全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁／总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。 对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。;4.生物学标志物： 血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)]测定：增高。 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。;5.X线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。;6.心衰的特殊检查： 用于部分需要进一步明确病因的患者 包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检等。;左心衰竭诊断及鉴别诊断 ;右心衰竭诊断及鉴别诊断;右心衰竭的鉴别诊断;治疗;中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.;中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.