护理记录单修改版.docVIP

第四节 护理记录单 一、使用目的 1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。 2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。 3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。 二、分类及适用范围 1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．适用范围： （1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。 （2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。 （3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜 护理危重患者护理记录。适用于需特别护理的患者。 三、内容说明 记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。 1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。 2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。 ①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果 ⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结