2016年3月份内科护理查房.doc

2016年3月份内科护理查房 现病史：患者男，刘步堂74岁，于2016年3月3日因“咳嗽、咳痰5天”入院，入院时神清，精神一般，测T36.6°C，P70次/分，R218次/分，BP130/80mmHg，入院后给予内科护理常规及相关检查。 实验室及器诫检查：胸片（2016-03-03 本院）示：右下肺感染。 诊断：肺部感染 诊疗计划：予以抗感染、化痰及抑酸改善症状等对症治疗，进一步完善相关检查协助治疗，评估病情，监测生命体征，向患者家属交待病情，多观病情变化。 根据患者入院时的情况，制定了以下的护理诊断及相应的护理措施 护理诊断： 1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 1清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％ ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够 的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3）雾化吸入和胸部叩击 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰 2体温升高 相关因素：与感染有关 预期目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 评价：T37.3℃ ，未出现高热现象 3潜在并发症 相关因素：感染性休克 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克 1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。 2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。 4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 5）控制感染 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 评价：呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音