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16年11月頑固性心衰的治療
顽固性心衰的治疗;概念;;临床表现;常见原因(1);常见原因(2);是否有引起低血容量、低心排量的药物
如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿 剂、限钠;
是否合并应用有钠潴留的药物
如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药
是否合并应用负性肌力药物
如异丙比胺或钙拮抗剂;心脏机械性障碍
见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。
单用药物难以治愈,常需手术治疗;;;Stages of Heart Failure;治疗原则;心力衰竭常用药物治疗;;ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石 ;ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当 ;β受体阻滞剂 ;RALES
(1663,NYHAⅢ-Ⅳ,LVEF35%,螺内酯26mg/d);严重心衰(NYHAⅢ-Ⅳ)和心肌梗死后心功能不全
轻中度心衰患者,能够逆转心脏重构,改善内皮功能,减少心肌胶原纤维生成,但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响
;醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定,能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。
;现有证据提示,至少可持续2年
若LVEF40%,无心衰症状可停药
;螺内酯
竞争性醛固酮受体拮抗剂
吸收完全,生物利用度60%-70%
半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用
与受体结合形成复合物,使其失活,
阻止钠重吸收,促进钾和氢分泌
螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用
;依普利酮
选择性醛固酮受体拮抗剂
口服后1.5h达峰浓度
通过细胞色素P450同功酶3A4代谢
不宜与其他保钾利尿剂合用,禁止补钾
不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用
;出现螺内酯副作用(男性乳房增生,乳腺疼痛或女性月经紊乱),换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮
螺内酯半衰期长,诱发高钾血症可能性大
螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益
;肾功能不全(肌酐2.5mg/dl)不宜使用
RALES/EPHESUS
肌酐清除率≤30ml/min不宜使用,
30-50ml/min谨慎使用
ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率,
但应监测血钾(尤其肾功不全者)
;利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位;心衰患者有液体潴留证据
有过液体潴留者
NYHAⅠ级患者不需应用
;小量开始,如呋塞米20-40mg/d,使体重每日减轻0.5kg-1.0kg;
心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者,首选呋噻米,其剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制;
伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者,选用氢氯噻嗪,100mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期);
不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g);
重症者静脉应用;症状缓解,最小有效量长期维持;
监测体重、尿量,调整剂量;
出现不良反应,也不能过早停用利尿剂治疗。; 利尿剂抵抗原因; 静脉给予利尿剂
联合使用作用部位不同的利尿剂
与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用
合理限盐
避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用; 利尿剂的联合应用; ;重度心力衰竭应充分使用利尿剂 ;Effect and Mechanisms
对心脏的作用
对心肌收缩力作用
对心率影响
对心肌耗氧量影响
心肌电生理特性影响
对ECG影响
对神经-内分泌作用
Reducing plasma neurohormones
对血管及肾脏的作用:利尿;地高辛 ;非洋地黄正性肌力药物;? 1受体兴奋剂-对羟苯心安
可口服或静注,能增强心肌收缩力,心排出量,而无收缩血管作用;
能增强洋地黄作用而不引起心律失常;
? 2受体兴奋剂- 吡丁醇
既增加心肌收缩力又扩张血管
;氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用,能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管,可明显提高心排血量,降低肺毛细血管楔压,适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者;
米力农作用是氨力农的10-30倍,副反应比氨力农少;
循证医学证实,长期大量应用可增加心衰病人的死亡率,故难治性心衰病人只短期应用,或在等待心脏移植病人中使用。;血管扩张剂;肾上腺皮质激素
长期心脏病或心衰,特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况,提高心脏对各种药物的反应能
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